机械通气及其辅助治疗

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1、机械通气及其辅助治疗吉林市中心医院危重病监测治疗病房梁文胜主要内容机械通气的原理机械通气的适应症通气模式及参数的设置机械通气撤离指征机械通气的撤离方法机械通气的辅助治疗无创通气ARDS的治疗进展机械通气的工作原理正常呼吸动作有赖于呼吸中枢调节的呼吸机、胸廓、气管、支气管树、肺和肺泡等器官和组织的共同协调运动。机械通气能脱离呼吸中枢的控制和调节，人为的产生呼吸动作，满足呼吸功能的需要。机械通气的工作原理1.人为的产生呼吸动作：代替呼吸中枢、神经、肌肉2改善通气：提供正压克服阻力，引起TV和MV的下降3.改善换气：如提高FiO2,呼气末屏气，呼气末正压可改善气体分布，增加氧弥散，减少Qs/

2、Qt，纠正V/Q。4.减少呼吸功：减少氧耗，能量消耗。5.纠正病理性呼吸动作：如连枷肋反常呼吸时。机械通气的适应症凡通气不足或氧合不佳，面罩吸氧后人符合以下标准者，结合病人需要应用机械通气。1.PaO2<60mmHg和/或PO2/FiO2<150mmHg2.呼吸急促R>30-35次/分，或<5次/分。3.Vc<15ml/kg，VT<正常1/3（<3ml/kg)，或PCO2>60mmHg4.VD/VT>0.65.最大吸气负压<25cmH2O呼吸机常用模式辅助/控制通气同步间歇指令通气呼气末正压通气持续正压通气压力支持通气双水平正压通气反比通气如何选择通气模式自主呼吸情况呼吸肌的力量气道

3、阻力和肺顺应性情况分泌物的多少气道密闭程度缺氧纠正情况CO2潴留情况呼吸机参数设置正常潮气量（Vt）8-12ml/kg较大Vt10-15ml/kg较小Vt5-7ml/kg分钟通气量(Ve)一般成人90-100ml/kg儿童100-120ml/kg婴儿120-150ml/kg呼吸机参数设置肌无力特点的呼吸支持：大潮气量较慢频率较慢呼吸频率(Rf)10-12次/分I:E1:1.5-2FIO2<0.60气道压Paw成人一般15-20cmH2O小儿12-15cmH2O吸气末屏气(IEP)：占吸气周期的5-15%，或呼吸周期的30%，必要时加用小PEEP<10CmH2O呼吸机参数设置ARDS(肺

4、水肿、COPD)治疗较小潮气量5-7ml/kg较快频率20-25次/分（<30次/分）大PEEP成人一般<20cmH2OCOPD则较特殊，肺本身过渡充气，控制Pco2以非发作期为准，用较小PEEP来对抗iPEEP，适当延长呼气时间。机械通气病人主要监测项目一.一般监测：呼吸频率、呼吸方式、神志、紫绀，胸片、血气分析、气囊压力（<25cmH2O)、营养状态、酸碱平衡、电解质监测，病原菌监测。二.通气功能监测：Vt、Rf、Ve、Vd/Vt。三.换气功能监测：PO2、PO2/FiO2、SpO2。四.呼吸力学监测：气道峰压、平台压、平均压、PEEP、iPEEP、气道阻力、肺顺应性。五.血流动力

5、学和组织氧合的监测：CO、PAWP、SvO2、血乳酸。机械通气的撤离时机的掌握（一）呼吸通气功能判定1.最大吸气负压>20-30cmH2O2.Vc>10-15ml/kg3.Vt>3-5ml/kg4.静息Ve<10L/分，最大Ve>2倍Ve5.Rf<25-35次/分机械通气的撤离时机的掌握（二）换气功能判定1.撤机前FiO2=0.21，PaO2基本正常2.FiO2=0.21,PaO2>=60mmHg,或PaO2/FiO2>200mmHg3.pH值正常范围4.Qs/Qt<15-25%5.Vd/Vt<55-60%SvO2、血乳酸、胃粘膜pH值等指标反应组织氧合状况，预测撤机转归有一定价值。停

6、机指征1.血流动力学稳定，心排出量，血容量正常，无心律失常。2.病人神清，安静，无出汗，呼吸平稳，自主呼吸<25次/分。3.Vt>6ml/kg，Vc>10-15ml/kg4.吸气负压>=25cmH2O5.FiO270mmHg,PCO2<45mmHg,pH>=7.356.CPAP<5cmH2O7.Vd/Vt<0.6撤机的方法1.T形管间断撤机2.间歇指令通气IMV/同步间歇指令通气SIMV3.自主通气SPON+压力支持通气PSV4.IMV/SIMV与PSV并用撤机5.早期拔管灌序采用无创通气（肺部感染控制窗）近年，国外多中心研究证明：自主呼吸试验——浅快呼吸指数（Rf/V

7、t）是值得提倡和推广的指标：<80易于停机；80-105谨慎停机；>105难于停机。机械通气的辅助治疗简述气道管理雾化和湿化镇静和肌松呼吸系统药物应用抗感染营养代谢支持机械通气的辅助治疗非人工气道管理1.头偏一侧2.头后仰抬下颏3.抬下颌法辅助手法：压环状软骨抬高肩颈部机械通气的辅助治疗人工气道的管理1.口咽通道2.喉罩3.气管插管：低容高压高容低压4.气管切开：传统气管切开经皮穿刺气管切开5.急诊建立气道的方法：盲插气管插管经皮穿刺环甲膜切开