感觉统合训练测试量表

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1、儿童感觉统合训练测试量表Ⅳ（儿童感觉统合能力发展评定量表）姓名性别年龄出生日期年月日测试日期年月日尊敬的家长：您的孩子在日常生活中是否存在以下表现，敬请认真、如实填写。您的意见将直接影响我们对孩子的评定和训练编程。（注意：每一项中，只要有一方面符合就算。若有不明之处，欢迎咨询）从不这样极少这样有时候常常如此总是如此1.爱玩旋转的登椅或游乐设施而不会晕，或者是特别容易晕。…………543212.喜欢旋转或绕圈子跑而不晕不累或乘车时经常晕车。…………………543213.虽然看到了，但仍然碰撞桌椅、旁人、柱子、门墙等。………………543214.行动、吃饭、敲鼓、画画时双手协调不良，常忘了另一边。………

2、…543215.手脚笨拙，容易跌倒，拉他时仍显得笨重。……………………………543216.俯卧地板和床上，头、颈、脚无法抬高。………………………………543217.爬上爬下，跑进跑出，不听劝阻。………………………………………543218.不安多动，东摸西扯，不听劝阻，惩罚无效。…………………………543219.喜欢惹人，捣蛋，恶作剧。………………………………………………5432110.经常自言自语，重复别人的话，并且喜欢背诵广告词。………………5432111.表面左撇子，其实左右手都用，无固定使用哪只手。…………………5432112.分不清左右方向，鞋子、衣服经常反穿。………………………………

3、5432113.对陌生地方的电梯或楼梯，不敢上或动作缓慢。………………………5432114.组织力不佳，经常弄乱东西，不喜欢整理自己的环境。………………5432115.对亲人特别暴躁，强词夺理；到陌生环境则害怕，常常不久就要求离开。5432116.不愿穿毛衣或不喜欢盖被，或无故常搔抓皮肤，衣服商标要剪掉。……5432117.偏食、挑食、不吃青菜或软皮肉、鱼类。……………………………………5432118.害羞不安，喜欢孤独，不爱和人玩。…………………………………………5432119.容易粘妈妈或固定某个人，不喜欢陌生环境，喜欢被搂抱。………………5432120.看电视或听故事，容易大受感动，大叫

4、或大笑，害怕恐怖镜头。…………5432121.严重怕黑，不喜欢在空房，到处要人陪。……………………………………5432122.早上赖床，晚上不睡，上学前常不愿到校，放学后又不想回家。…………5432123.容易生小病，生病后便不想上学，常常没有原因拒绝上学。………………5432124.常吸吮手指或咬指甲，不喜欢别人帮剪指甲或咬衣物。…………………5432125.独占性强，不让别人碰他的东西，常会无缘无故发脾气。………………5432126.不喜欢同别人谈天或玩碰触游戏，视洗脸、洗澡、洗头或理发为苦事。5432127.过分保护自己的东西，尤其讨厌别人碰触他或从后面接近他。…………5432128.怕

5、玩沙土、水，有洁癖倾向，讨厌或特别喜欢毛茸茸的玩具。…………54321329.谈话时目光闪烁，常逃避别人对他的注视或者用手势来表达其需要。…5432130.对危险或疼痛反应迟钝或反应过于激烈。…………………………………5432131.听而不见，表情淡漠又无故嬉笑。…………………………………………5432132.睡不安宁、磨牙、瞌睡或尿床，过分安静或坚持奇怪玩法。………………5432133.睡眠时换床睡不着，不接收换被或睡衣或出外常担心睡眠问题。………5432134.喜欢咬人，并且常咬固定的友伴，并无故碰坏东西。……………………5432135.内向、软弱、爱哭，又常会触摸生殖器。……………………

6、………………54321尊敬的家长：您的孩子在日常生活中是否存在以下表现，敬请认真、如实填写。您的意见将直接影响我们对孩子的评定和训练编程。（注意：每一项中，只要有一方面符合就算。若有不明之处，欢迎咨询）从不这样极少这样有时候常常如此总是如此36.穿脱衣裤、扣纽扣、拉拉链、系鞋带动作缓慢。…………………………5432137.顽固、偏执、不合群，孤僻或过分驯服。……………………………………5432138.吃饭时常掉饭粒，口水控制不住，手抓物不中，常掉地上。………………5432139.语言不清，发音不准，语言能力发展缓慢。………………………………5432140.懒惰，行动慢，做事效率低。………………

7、………………………………5432141.不喜欢翻跟斗、打滚和爬高。………………………………………………5432142.上幼儿园仍不会洗手、擦脸、剪纸、穿衣袜以及自己擦屁股。………………5432143.上幼儿园（大、中班）仍不会用筷子，拿笔、攀爬或荡秋千。…………5432144.对小伤特别敏感，依赖他人过度照料。……………………………………5432145.不善玩积木或组合东西，排队、投球和游泳。……