感觉统合能力测量表.doc

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1、儿童感觉统合能力发展评估量表各位家长：儿童学习能力的发展主要是大脑和身体运动神经系统的良好协调，为了了解儿童学习能力存在哪些障碍，首先要了解他们脑生理和行为发展状况。请家长根据孩子的日常表现认真填写下了问卷（一）大肌肉及平衡能力1、特别爱玩旋转的凳椅或游乐设施而不会晕。2、喜欢旋转或绕圈子跑而不晕不累。3、虽然看到了仍然碰撞桌椅、旁人、柱子、门墙。4、行动、吃饭、敲鼓、画画时双手协调不良，常忘了另一边。5、手脚笨拙，容易跌倒，拉他时仍显得笨重。6、俯卧地板和床上，头、颈、胸无法抬高。7、爬上爬下，跑进跑出

2、，不听劝阻。8、不安地乱动，东摸西扯，不听劝阻，处罚无效。9、喜欢惹人，捣蛋，恶作剧。10、经常自言自语，重复别人的话，并且喜欢背诵广告语言。11、表面左撇子，其实左右手都用，无固定使用哪只手。12、分不清左右方向，鞋子、衣服常穿反。13、对陌生地方的电梯或楼梯，不敢坐或动作缓慢。14、组织力不佳，经常弄乱东西，不喜欢整理自己的环境。（二）触觉敏感及情绪稳定15、对亲人特别暴躁，强词夺理，到陌生环境则害怕。16、害怕到新场合，常常不及就要求离开。17、偏食、挑食、不吃青菜或软皮。18、害羞不安，喜欢孤独，

3、不爱和别人玩。19、容易粘妈妈或固定某个人，不喜欢陌生环境，喜欢恐怖镜头。20、看电视或听故事，容易大受感动，大叫或大笑。21、严重怕黑，不喜欢在空房，到处要人陪。22、早上懒床，晚上不睡，上学前常拒绝到校，放学后又不想回家。23、容易生小病，生病后常不想上学，常常没有原因拒绝上学。24、常吸吮手指或咬指甲，不喜欢别人帮助剪指甲。25、换床睡不着，不能换被或睡衣，出外常担心睡眠问题。26、独占性强，不让别人碰他的东西，常会无缘无故发脾气。27、不喜欢同别人谈天和玩碰触游戏，视洗脸和洗澡为痛苦。28、过分保

4、护自己的东西，尤其讨厌别人由后面接近他。29、怕玩沙土、水，有洁癖倾向。30、不喜欢直接视觉接触，常需用手来表达需要。31、对危险和疼痛反应迟钝或反应过于激烈。32、听而不见，过分安静，表情冷漠又无故嬉笑。33、过分安静或坚持奇怪玩法。34、喜欢咬人，并且常咬固定的友伴，并无故碰坏东西。35、内向、软弱、爱哭，又常会触摸生殖器。（三）本体感及协调能力36、穿脱衣裤、扣纽扣、拉拉链、系鞋带，动作缓慢、笨拙。37、顽固、偏执、不合群，孤僻。38、吃饭时常掉饭粒，口水控制不住。39、语言不清，发音不佳，语言能力

5、发展缓慢。40、懒惰、动作慢、做事没有效率。41、不喜欢翻跟头、打滚和爬高。42、上幼儿园仍不会洗手、擦脸、剪纸，以及自己挪屁股。43、上幼儿园（大、中班）仍不会用筷子，拿笔，攀爬或荡秋千。44、对小伤特别敏感，依赖他人过渡照料。45、不善于玩积木，组合东西，排队，投球。46、怕爬高，拒走平衡木。47、到新的环境很容易迷失方向。（四）视听觉及学习能力48、看来有正常智慧，但学习阅读或做算术特别困难。49、阅读常跳字，抄写常漏字、漏行，写字比划常颠倒。50、不专心，坐不住，上课常左右看。51、用蜡笔着色或用

6、笔写字写不好，写字满而且常超出格外。52、看书容易眼酸，特别害怕数学。53、认字能力虽好，却不知其意义，而且无法组成较长的语句。54、混淆背景中的特殊图形，不易看出或认出。55、对老师的要求及作业无法有效完成，常有严重挫折。（五）十岁以上儿童的家长填写以下问题：56、使用工具能力差，对劳作或家事均做不好。57、自己的桌子或周围无法保持干净，收拾上很困难。58、对事情反应过强，无法控制情绪，容易消极。以上测评为初步简单的测评，如果孩子在每个模块中选择3个以下“是”说明孩子轻度失调，超过3个属于中度失调。