感觉统合评定量表.doc

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1、感觉统合评定量表姓名性别岁月学校/幼儿园填表日期电话：联系地址（可不填）e-mail家长主诉：（空间不够请附页说明）表现有无具体说明母亲怀孕期间，由于从事办公室工作等原因，每天活动量少。母亲怀孕期间，曾因为工作繁忙等原因，较长时间处于奔波状态。母亲怀孕5个月后，孩子曾经有过较长时间的胎位不正（臀位、横位）现象。2岁内的养育人曾因为繁忙等原因，让孩子长时间卧床。孩子在婴儿期曾因为疾病长时间卧床。孩子会走前没有（完全）学会爬行或者爬行时间少于6个月。较长时间玩旋转游戏后不会晕、或喜欢原地旋转而不会晕。长时间地蹦跳、不知疲倦；不

2、好好走路、常常跑来跑去，易跌倒。俯卧时，头、胸无法与地面垂直抬起。常常爬上爬下、不安的乱动，东摸西扯，不听劝阻。辨别左右、方向有困难；鞋子衣服经常穿反。不喜欢翻跟头、打滚等需要头脚改变方向的活动。不喜欢爬高，走平衡木等离开地面的活动。到新的陌生环境很容易迷失方向。注意力很难集中，即使是感兴趣的事物也如此。阅读常跳字，抄写常漏字、漏行，写字、左右、笔划常颠倒。表现有无具体说明孩子出生时，有剖腹产、产钳产、早产、过期产、胎吸等情况。孩子出生前后有缺氧、窒息情况。孩子的养育人过渡重视卫生，对孩子保护过渡，致使孩子长时间缺少触觉刺

3、激。偏食、挑食，长期拒吃某种食物。粘着某个固定人，如妈妈，常常需要搂抱。要求得不到满足时脾气暴躁，撒泼打滚。对陌生的、狭窄的、空旷的、黑暗的空间过渡害怕，必须有人陪同。经常独处，对身边的人或事物不注意。在外活动时，对车辆等缺少危险意识。情绪很不稳定，时而很安静表情冷漠，时而又情绪激动、莫名嘻笑。在周围的人或事物时而过渡热情时而过渡冷淡。生活作息没有规律。体质弱、容易生小病。喜欢独自玩搭积木等游戏、对集体活动没有兴趣。对危险和疼痛反应迟钝或反应过于激烈。常常吸吮手指、咬手指甲、捻衣服等，手有固定、奇怪的动作习惯。换床睡不着，

4、不能换被或睡衣，更换环境入睡困难。不喜欢和别人有肌肤接触。视洗脸和洗澡、理发、剪指甲等为痛苦。对某些声音特别敏感、呼唤他时又常常听而不闻。过分保护自己的东西，尤其讨厌别人由后面接近他。过渡喜欢玩水、或者某个特别的东西。与人说话时没有眼睛对视，或者很短暂、只是瞟一眼（持续时间不超过2秒钟）。需要大人帮助时，不用语言，用手拉大人或其他动作表示。有时候情绪紧张或激动时，有咬人或咬自己的现象。对物品的摆放顺序、事物的操作过程等有固定的习惯，很难接受改变。内向、软弱、爱哭又常会触模生殖器。对事情反应过强，控制情绪能力弱，容易消极。常

5、常自言自语，喜欢重复广告语或别人的话。表现有无具体说明孩子的养育人对孩子事事“包办代替”。穿脱衣裤、钮扣、拉链，系鞋带等生活自理能力与年龄不符。（双手、手眼协调）组织力不佳，经常弄乱东西，不喜欢整理自己的环境。（整体协调）表面左撇子，其实左右手都用，而且无固定使用哪支手。（双手协调）行动、吃饭、敲鼓、画画时双手协调不良。（手眼协调）吃饭时常掉饭粒，口水控制不住。（口唇肌肉）语言发育迟缓会说话但发音不清晰。（口唇肌肉）懒惰，行动慢，做事没有效率。（整体协调）洗手、擦脸、自己擦屁股等生活自理能力与年龄不符。（本体、手眼协调）不

6、善于玩积木、组合东西、投球。（手眼协调）虽然看到了仍常碰撞桌椅、旁人、柱子、门墙。（本体协调）孩子看着智慧正常，但学习阅读或做算数特别困难。（前庭、眼肌协调）用蜡笔着色或用笔写字也写不好，写字慢而且常超出格子外。（手眼协调）看书容易眼酸，特别害怕数学。（前庭、眼肌协调）混淆背景中的特殊圆形，不易看出或认出。（前庭、眼肌协调）使用工具能力差，对劳作或家事均做不好。（整体协调）自己的桌子或周围无法保持干净，收拾很困难。（整体协调）综合评定：评定老师：