有機農糧加工品驗證申請書24-臺灣寶島有機農業發展協會

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1、臺灣寶島有機農業發展協會（FOA）有機農糧加工品驗證申請書【加工】：對有機原料進行加熱、乾燥、燻製、混合、研磨、攪拌、分離、蒸餾、抽出、發酵、醃漬、脫水、脫殼、碾製、冷凍或其他足以改變原產品理化性質之製造程序。此欄由本會填寫收件編號：收件日期：農產品經營業者名稱：證書編號(無則免填)：申請單位聯絡資訊：申請項目：£初次申請□重新申請□移轉驗證£重新評鑑(資格展延)，證書到期日:＿＿年＿＿月＿＿日QR-04-025(2.4)1.農產品經營業者（以下簡稱申請者）基本資料：(重新評鑑者:若有異動請直接劃掉重填)1.1申請者全銜：＿＿＿＿

2、代表人：＿＿＿(此申請者姓名/名稱將列為證書及包裝上中所顯示之名稱，請確認後再撰寫)申請者類別歸屬於：£依法設立或登記之農場£領有營利事業登記者　£依法設立或登記農民團體或農業產銷班£依法設立或登記法人或團體1.2申請者統一編號：＿＿＿＿1.3申請者單位設立地址：££££.1.4聯絡人：聯絡電話：＿聯絡傳真：行動電話：＿＿＿適合接收手機簡訊的行動電話：£同左。＿＿＿通訊地址：£££££＿＿電子郵件信箱：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿1.5驗證場區地址(實際加工處)：£同通訊地址£同公司登記地址□工廠登記證號£££££＿＿＿＿1.6申請者

3、是否曾經申請過有機農產加工品驗證?£無□有；通過/沒有通過駁回。1.7申請者聘請技術顧問師?£無□有；顧問名稱:1.8委外作業(例如委外代工、代烘、代滅菌、代包裝…等)□無委外項目□有委外委外項目與資訊:1.9申請者有生產製造非有機農產加工品產品名稱:申請者／機構（含代表人）簽章印信：申請日期：年月日2.0þ本單位同意遵守「有機農產品及有機農產加工品驗證管理辦法附件一有機驗證基準規範」生產製造，且由臺灣寶島有機農業發展協會執行本次之有機農產加工品驗證申請，依照繳費通知單繳費驗證費用。本人已詳閱第六頁「個人資料提供同意書」，且所有檢

4、附內容皆為屬實!如有不實或欺騙願受法律責任。QR-04-025(2.4)2.場/廠區申請(應包含委外作業廠區)場/廠區地址建物面積（平方公尺）實際使用面積(平方公尺)異動狀況驗證等級(此欄僅供重新評鑑申請使用)□無異動□有異動(□增列□減列□換持有人□其他)□有機□有機轉型期□無異動□有異動(□增列□減列□換持有人□其他)□有機□有機轉型期□無異動□有異動(□增列□減列□換持有人□其他)□有機□有機轉型期□無異動□有異動(□增列□減列□換持有人□其他)□有機□有機轉型期□無異動□有異動(□增列□減列□換持有人□其他)□有機□有機轉

5、型期※勾選【增列】、【換持有人】、【其他】者，請檢附最新的地籍圖、土地謄本及現場實測圖，勾選【換持有人】者，需另附租約，謝謝!2.1原申請驗證廠區：共＿＿＿＿個；2.2新增加廠區：共＿＿＿＿個；2.3新減少廠區：共＿＿＿＿個2.4核計總廠區數：共＿＿＿個；面積：＿＿＿平方公尺【第2.1項+第2.2項-第2.3項=第2.4項】12/14追求公正、效率、值得信賴的有機農產品驗證QR-04-025(2.4)3.驗證範圍申請類別品項產品範圍(請詳細列舉欲申請之產品，沒有則寫無)有機農糧加工品穀物加工品(以米、麥、雜糧等為主原料之加工製品)

6、乾燥蔬果調製加工品(以蔬菜、水果為原料，經加工品設備乾燥)罐頭食品(各種方式封裝前、後施行商業殺菌，而可在室溫下長期保存者)冷藏或冷凍食品(快速冷藏、冷凍產品)蜜餞醃漬食品(利用食鹽、有機酸或（及）糖等醃漬貯存或直接加工調味、發酵、熟成)植物粉狀加工品(穀物以外之農作物經研磨、粉碎製成)天然植物袋茶（茶包）糖類及其製品(以甘蔗、甜菜、澱粉、其他原料或原料糖製造砂糖及其他糖類之產品)香辛植物調味料及其製品(以香辛植物器官為原料，經乾燥、研磨處理)經炮製處理之植物乾燥品(藥用植物經炮製)飲品油脂發酵食品(利用微生物發酵作用製成的產品)

7、其他3.1新申請或新增加產品品項：共＿＿＿個;3.2新減少產品品項：共＿＿＿個3.3已驗證產品品項：共＿＿＿個（僅限申請填寫）3.4核計總產品品項數：共＿＿＿＿個【第3.1項-第3.2項+第3.3項】※品項分類請參閱本會所提供之有機農產品及有機農產加工品驗證管理辦法附件「有機農產品及有機農產加工品類別及品項一覽表修正規定」，請勿自行分類。12/14追求公正、效率、值得信賴的有機農產品驗證QR-04-025(2.4)4.有機原料說明產品名稱：產品編碼：有機材料所佔百分比%R若原料為進口，請於「驗證機構及其證書字號」欄位填入國內有機進

8、口同意文件字號及其國外驗證單位名稱R本有機原料分析表必須每份產品撰寫一張，若欲驗證之產品不只有一項，請自行列印或延伸表格填寫R請依照原料使用百分比由高至低排序填寫編號原料名稱(包括食物添加劑)材料供應商(請寫明原產國)驗證機構及其證書字號(請附上證