有機農糧加工品分裝流通

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1、國立成功大學前瞻綠色產業科技研究暨驗證中心驗證部門CertificationDivisionofResearchandCertificationCenterofAdvancedGreenIndustrialTechnologyNationalChengKungUniversity有機農產品驗證(有機農糧加工品、分裝、流通)申請書案件類別:□新申請□增項□轉移驗證機構□重新評鑑本欄申請者請勿填寫身分：□個人□集團申請機構：申請編號：收件日期：收件人員：11HTB-10-03-02/版次1.0/2016.12應檢附文件清單符合備註1有機農產

2、品加工、分裝及流通驗證申請書2□農友：個人身份證正反影本□依法設立或登記之農場、畜牧場或養殖場、農民團體或農業產銷班：□農場：檢附「農場登記證」影本□依法設立或登記之農民團體或農業產銷班：檢附法定實體證明文件影本□依法設立或登記之法人或團體：如營利事業登記證影本□有機農產品加工製程過程中需有足夠證明產品有機完整性之作業相關紀錄及單據憑證有機農糧加工品生產紀錄□有機農產品加工、分裝及流通之製程流程圖□原物料來源（含食品添加物等）之證明文件、原物料審核評估、購買憑證及原物料進出庫明細紀錄表。□產製過程生產紀錄。□產製用水之水質檢驗報告或水源

3、來源證明。□有害生物防治計畫、廢棄物管理計畫、衛生管理計畫、設施設備及場地環境之清潔與管理紀錄…等管理程序及紀錄。□防止交叉污染管制措施（適用於有機與一般產品同生產廠（場）共用生產者）□產製過程使用溫控或其它設備儀器等之校正紀錄□人員衛生管理查檢紀錄。□有機農糧加工品包裝及標示樣本。□倉儲、運輸及配售紀錄等□生產廠（場）地理位置資料□生產廠（場）路線圖（附件一）□生產廠（場）配置圖（附件二）□生產廠（場）之土地證明：□場區之土地謄本、場區之地籍圖謄本□合約期限內耕地租賃契約(土地自有免附)3客戶抱怨處理程序及紀錄。4產品回收程序及紀錄。

4、5委外作業□合約□交易紀錄6其他11HTB-10-03-02/版次1.0/2016.12一、申請者基本資料：申請資格(人)□農民□農場、畜牧場、農民團體或產銷班□其他領有營利事業登記證者身分□集團□個人農產品經營業者/申請機構負責人統一編號/身分證字號公司(戶籍)地址通訊地址□同上□另址:聯絡人姓名聯絡電話聯絡人手機傳真E-mail驗證類別有機農產品□加工□分裝□流通產品名稱備註:水、土壤與作物重金屬及農藥殘留送檢之機構水、土壤重金屬1.國立屏東科技大學農水產品檢驗與驗證中心2.國立成功大學永續環境科技研究中心藥物毒物分析實驗室3.台灣

5、檢驗科技股份有限公司(SGS)產品農藥殘留1.國立成功大學永續環境科技研究中心藥物毒物分析實驗室2.國立屏東科技大學農水產品檢驗與驗證中心3.杜夫萊因食品生技安全顧問股份有限公司產品重金屬1.國立屏東科技大學農水產品檢驗與驗證中心2.國立成功大學永續環境科技研究中心藥物毒物分析實驗室3.臺灣檢驗科技股份有限公司(SGS)4.全國公證檢驗股份有限公司動物藥物殘留1.國立屏東科技大學農水產品檢驗與驗證中心2.杜夫萊因食品生技安全顧問股份有限公司產品微生物1.杜夫萊因食品生技安全顧問股份有限公司農產品經營業者(代表人)簽章:申請機構名稱及用印

6、：申請日期：二、建築物地籍資料表11HTB-10-03-02/版次1.0/2016.12(本頁可複印多張填寫再裝訂)編號建築物所有人建築地點/地號使用分區基地面積(平方公尺)各層面積(平方公尺)11HTB-10-03-02/版次1.0/2016.12三、加工廠(場)區域圖(可影印多份備用)1.加工廠(場)區域圖(含編號)相對位置分佈圖北↑2.附近交通路線圖北↑注意事項1.將加工廠(場)區域圖位置記載於圖上，並標示方位(正上方為北方)。2.標註加工廠(場)主要地物與道路位置與相對距離。11HTB-10-03-02/版次1.0/2016.1

7、2四、加工業者使用有機、轉型期與慣行產品之防止相互污染管制措施管理標的管制措施1.進貨驗收儲存容器管理2.建立標示或標籤管理措施3.生產線以時間或場地區隔4.生產線上使用獨立設備與器具管理措施5.生產線成品置放區之管理措施6.承裝產品容器之管理措施7.產品儲存冷藏庫之管理措施8.包裝出貨之管理措施9.流通運送之管理措施10.回收容器或紙箱之管理措施11.容器、工具、員工使用衛生防護器具之管理措施12.廢棄物之管理措施11HTB-10-03-02/版次1.0/2016.12五、供貨來源資料原料供應者進貨產品驗證證書號碼驗證機構有效期限作物

8、(產品)名稱類型有機、有機轉型、慣行11HTB-10-03-02/版次1.0/2016.12六、有機農產品加工、分裝及流通製程及其有機完整性有機農產品加工、分裝流通之製程流程圖或說明(可附件說明)11HTB