冠心病患者的院外管理策略-赵玉兰

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1、中华医学会全科医师分会委员河南省高血压专家委员会副主委河南省医学会高血压防治专业委员会副主委河南省医学会心血管疾病防治专业委员会常委河南省医学会全科医学会副主委河南省健促会心血管疾病防治专业委员会副主委河南省中西医结合心血管专业委员会常委从事心血管内科的临床、科研和教学工作30年发表论文40余篇著作4部科研项目8项国际合作2项2郑州大学第二附属医院心内科赵玉兰13838396616冠心病患者的院外管理策略不可干预可干预年龄男性遗传(如家族史)高血压肥胖胆固醇升高糖尿病……ASASAS心血管事件心血管病危

2、险因素分类吸烟心血管疾病的治疗理念已经从“分别管理”转为“综合控制”高血压高血脂糖尿病多种危险因素分别管理多种危险因素综合管理降低整体心血管危险传统观点整合观点防治目的降低整体CVD风险性别年龄糖尿病高血脂器官损伤高血压吸烟JHumHypertens.2008Feb;22(2):154-7.冠心病的二级预防2012年美国指南重视稳定型冠心病的管理强调患者教育及心血管疾病风险因素管理.根据新指南，改变生活方式和药物治疗应该是稳定型缺血性心脏疾病（IHD）患者主要干预方式.干预的主要重点，减少早发心血管死亡

3、和非致死性MI风险，保持活动水平和生活质量。新指南在治疗部分将患者教育放在首位健康教育包括对药物治疗依从性教育、介绍有效药物和非药物干预措施、回顾所有治疗决策、运动指导、自我检测和处理、强调包括减肥戒烟在内的生活方式改善及对其他危险因素如高血压、高胆固醇、高血糖的控制等。目前国内临床医生热衷冠脉介入治疗，其次是药物，而对患者教育重视程度远远不够。2012年美国指南重视稳定型冠心病院外管理预防稳定型缺血性心脏病：先从干预生活方式和消除不健康行为开始，其次是进行二级预防和药物治疗，是治疗心血管事件的正确顺序

4、。确保患者教育的实施。为提高患者教育的正确性，在临床医生中进一步强调进行规范的冠心病二级预防，也是国内需要解决的问题。稳定型冠心病患者多种危险因素综合管理心血管病杂志2011年1月第39卷第1期2011年中国心血管病预防指南血压管理抗血小板管理血脂管理血糖管理生活方式管理11缺血性心脏病治疗指南ABCDE三原则饮食,糖尿病控制DietDiabetescontrol阿斯匹林Aspirin,ACEIARB-阻滞剂,控制血压、体重-receptorblockBloodpressure、BMIcontrol

5、锻炼、教育、情绪Exercise、Education、Emotion调脂疗法,戒烟中药CholesterolCigarettesmokingChinesemedicine12一、冠心病患者生活方式管理13低盐5g/日多吃蔬菜水果14步行是世界上最好的运动方式：6000-10000步30~40分钟/天5天/周戒烟吸烟是心血管疾病的独立危险因素，并且也是患者唯一能够自我控制的致病因素。医生的职责除了劝诫患者戒烟外，通过促进政府立法避免二手烟的危害，可起到事半功倍的效果。鼓励心血管医生要坚持不懈把戒烟指导融入

6、日常临床工作中。16詹姆斯·里帕《心脏健康之路》2004年3月第一版101页防治高血压宣传教育知识要点，中国疾病预防控制中心2006年1月16日（www.medth.com）17男性：腰围＜90cm女性：腰围＜85cm关注患者的焦虑和抑郁情绪不增加患者的精神负担患者最需要什么，不是医生能做什么阿司匹林他汀类药物β受体阻滞剂ACE-IARB硝酸酯类/尼可地尔β受体阻滞剂CCB改善心肌代谢药伊伐布雷定改善预后缓解症状二、2012年美国稳定型冠心病患者仍以药物治疗为主药物治疗作为稳定性IHD患者一线治疗地位

7、不变预防事件+患者教育缓解症状一线药物短效硝酸酯类Β受体阻滞剂钙拮抗剂二线药物可加上或换用（某些使用一线药物的病例）伊伐布雷定长效硝酸盐尼可地尔RanolazineaTrimetazidinea+可考虑PCI或CABG生活方式管理控制危险因素阿司匹林他汀考虑ACEI或ARBs2013ESC稳定性冠状动脉疾病(SCAD)管理指南SCAD患者的药物管理策略EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/eht296美国2012年指南他汀为调脂治疗主旋律：所有稳定性冠心病患

8、者，无禁忌证和无明确不良反应前提下，给予中或大剂量他汀类药物治疗（I/A），将LDL-C降低到尽可能低的水平。新指南对他汀类药物降胆固醇治疗推荐，没有给出LDL-C目标或降幅，也没考虑基线LDL-C水平，只是推荐对冠心病患者采用中或大剂量他汀治疗。1、他汀类药物管理2011年ESC/EAS血脂异常治疗指南：极高危患者降脂达标：LDL-C“5018”ReinerZ,etal.EurHeartJ.2011;32(14):1769-818确诊的心