腹腔镜结直肠手术手术入路选择专家共识

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1、中国实用外科杂志2017年4月第37卷第4期·415·指南与共识DOI:10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2017.04.24腹腔镜结直肠手术手术入路选择专家共识中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组ᇏ๭োٳğR6໓ངѓᆽ઒ğA【ܱ࡯Ս】腹腔镜；结直肠；手术入路Keywordslaparoscopy;colorectum;surgicalapproach腹腔镜结直肠手术在我国开展已20余年，其结直肠解系膜的游离。剖标志、手术层面等关键技术均得以确立，手术技术渐趋1.2中间入路腹腔镜左半结肠手术从左半结肠系膜血成熟，淋巴结清扫和消化道重建术式已规范化，并得到广管

2、根部开始解剖（图5），由内向外游离系膜和左半结肠（图泛认同。选择合适的手术入路对规范淋巴结清扫范围、寻6）。找正确解剖平面以及减少术中并发症同样具有重要意1.3中间入路腹腔镜乙状结肠、直肠手术从肠系膜下血义。各种手术入路的选择可能受疾病特点、解剖条件、术管根部或其分支开始解剖（图7），由内向外游离乙状结肠者习惯等多种因素的影响。从初期借鉴传统手术的外侧系膜和乙状结肠。直肠手术还须游离直肠及其系膜。入路，到渐趋认同的中间入路，以及经肛、经尾侧入路、头1.4中间入路的优势与不足侧中间入路等各种新型手术入路也受到临床关注。中华1.4.1腹腔镜右半结肠手术中间入路（1）可充分利用侧医学会外科学分

3、会腹腔镜与内镜外科学组组织国内部分腹膜和胃结肠韧带的牵拉作用，便于手术区域组织的显露专家编写本共识，旨在总结腹腔镜结直肠手术中各种手术和操作。（2）可清扫更多的淋巴结［1］。（3）翻页式完全中间入入路的手术方式、技术要点以及各自的优势与不足，以期路符合“从内侧到外侧”和“先处理血管根部”的原则。（4）使腹腔镜结直肠手术的入路选择更趋规范化、合理化。寻找横结肠后间隙以及自胰头部表面向上方分离的“爬坡过程”是其技术难点［2］。1ᇏࡗೆਫ਼1.4.2腹腔镜左半结肠手术中间入路中间入路左半结肠中间入路目前应用最为广泛，可适用于绝大多数的腹切除术的优势同右半结肠，且更利于对左侧输尿管解剖层腔镜结直肠

4、手术。次的辨别。1.1中间入路腹腔镜右半结肠手术从右半结肠系膜血1.4.3腹腔镜直乙结肠中间入路优势同左半结肠中间入管根部开始解剖，由内向外游离系膜和右半结肠。可分为路。对部分病例如肥胖病例，在游离肠系膜下动脉(IMA)根完全中间入路、联合中间入路和“翻页式”中间入路。部时小肠及其肥厚的系膜可能会影响视野。并会影响对1.1.1完全中间入路以回结肠血管解剖投影为起点（图肠系膜下静脉的解剖。并对第3站淋巴结有效清扫造成困1），沿肠系膜上静脉为主线解剖血管；寻找进入横结肠后难。左结肠动脉与肠系膜下静脉关系辨认不清。间隙，侧方拓展至右结肠后间隙。操作中，自下而上解剖至结肠中血管与胃结肠干，由横结

5、肠后间隙拓展进入系膜2ຓҧೆਫ਼间隙，解剖至胰腺下缘（图2）。适用于绝大部分腹腔镜结直肠手术。尤其对于部分肥1.1.2联合中间入路在中间入路的基础上，切开胃结肠胖病人或者结肠系膜较厚、充血水肿甚至存在血管变异病韧带进入系膜间隙，自上而下解剖结肠中血管与胃结肠干人，行中间入路时解剖标志识别难度大，或中间入路区域（图3），上下联合解剖至胰腺下缘。内有严重粘连而无法行中间入路病人，可选择外侧入路手1.1.3“翻页式”中间入路以肠系膜上静脉为解剖主线，术。解剖外科干，显露结肠系膜各血管分支，并在根部结扎（图2.1外侧入路腹腔镜右半结肠手术从右结肠旁沟进入4）。其优点在于解剖胃结肠干及其属支，可避免

6、遭遇不同解剖间隙，由外向内先游离结肠、系膜，再处理右半结肠系解剖变异所造成的误损伤或出血。再由内而外进行结肠膜血管。2.2外侧入路腹腔镜左半结肠、乙结肠和直肠手术从左结肠旁沟或乙状结肠外侧进入解剖间隙，由外向内先游离通信作者：郑民华，E-mail：zmhtiger@yeah.netguide.medlive.cn·416·中国实用外科杂志2017年4月第37卷第4期结肠、系膜，再处理左半结肠系膜血管。4ແҧೆਫ਼2.3外侧入路的优势与不足对于开腹经验丰富但处于适用于腹腔镜右半结肠切除术。腹腔镜手术学习曲线初期，对中间入路解剖不熟悉者适4.1尾侧入路腹腔镜右半结肠手术肠系膜根部右髂窝用。但该

7、入路易进入错误层面，甚至误入肾后间隙。附着处切开进入右结肠后间隙（图9），向内、外及头侧拓展，离断肠系膜血管，最后行肿瘤切除与肠管吻合［4］。3๨ҧᇏࡗೆਫ਼4.2尾侧入路的优势（1）能够准确进入右结肠后间隙。适用于直肠癌根治术、乙状结肠癌根治术和左半结肠（2）以右侧肠系膜根与后腹膜融合成的“黄白交界线”为入癌根治术。尤其适用于肥胖病人，系膜肥厚，导致传统中口，解剖标志明显，在直视输尿管等重要后腹膜器官情况间入路肠系膜下血管等解剖标志