临床本科上肢临床问题讨论

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1、局部解剖学(regionalanatomy)解剖教研室郭旭方病例1一位44岁的女性乳腺癌患者。接受了右侧腋窝外科手术及清扫淋巴结。几周后，她的丈夫说在她牵张训练中，当她推墙时，右侧肩胛骨异常突出。她在梳头时，右胳膊难以举过头顶。外科医生复诊说在手术操作中，一根神经意外受到损伤，从而导致了她的肩胛骨异常和她的胳膊不能自然上举。临床解剖学问题可能损伤的是哪根神经，为何引起她的肩胛骨“翼状突起”和手臂难以上举?如果此种肩胛骨异常发生在交通事故者，什么样的骨折可能导致该神经受损?在清扫腋窝淋巴结时，还有哪些神经易于受损?是否会在一定区域有皮肤感觉缺失?可能出现哪些手臂运动异常?病例2一位32岁的女

2、性在进行网球训练，约坚持了2周后，她的肘部外侧疼痛，并沿着前臂放散。教练让她拿着网球拍，在腕关节处手背伸。直到教练阻止她的手背伸时，她才感到疼痛。当让她指出最疼痛的区域时，她指向肱骨外上髁。教练压迫肱骨外上髁时，因剧烈的疼痛她抽回肘部。教练压迫伸肌腱时，她也感到剧烈疼痛。临床解剖学问题你认为她为何种肘部损伤?这种损伤的机制是什么?这种损伤只发生在网球运动员吗?在这种损伤中，局部压痛的具体位点在哪儿?为什么这位女士有沿着前臂后外侧的放散痛?病例3在一次难产中，医师在婴儿的肩还在产道中用力拉婴儿的上肢。此操作引起臂丛上支的牵拉伤。临床解剖学问题可能损伤臂丛的哪一前支?临床上这种损伤后的麻痹称作

3、什么?这种臂丛损伤后上肢有何临床表现?这种神经损伤为何通常发生在年轻人?臂丛上部过度牵拉伤会导致哪些肌肉部分或完全麻痹?病例4一位52岁的木匠因为右手和右拇指及外侧两个半手指掌面有剧烈的“针刺”样感觉去看医生。他告诉医生疼痛日渐加重，经常深夜醒来。并说他难以用手持工具，也难以扣好衬衫。医生未检查到手部感觉损害，但注意到他的鱼际肌肉轻微乏力。医生告诉木匠是患了神经卡压综合征。临床解剖学问题根据你的腕部解剖学知识，认为哪条神经受到了压迫?患者描述的卡压综合征的名称是什么?何种运动会使症状加重?如果这种疾患未得到治疗，你认为几个月后还会出现什么体征?病例5一位25岁的女性大腿骨折，医生告诉她将用

4、拐杖约3个月。她频繁地使用拐杖约6周后，感觉右前臂后面和右手后面疼痛并有感觉异常，医生说是因为长时间不正确使用拐杖所致。临床解剖学问题可能是压迫哪条神经导致她右前臂和手的疼痛及感觉异常?为什么医生说她的神经症状是因为长时间不正确使用拐杖的结果?你认为怎样可避免压迫神经?如果神经压迫原因未消除，你认为结果将会怎样?病例6一个32岁的粉刷工人。他感到右肩和右臂近端疼痛，有麻刺感。在体格检查中，医师在他的右腕处检查桡动脉搏动，当将患者的右臂举过肩时，搏动次数减少。在上臂举起几分钟后，患者说感到右肩处有麻刺感并疼痛。医师观察到患者的手发绀(皮肤呈紫色)、水肿，上肢表浅静脉曲张。临床解剖学问题压迫腋

5、窝哪些组织可产生上述症状和体征?这种肢体压迫综合征的临床命名是什么?你认为压迫腋窝这些组织的是哪块骨?病例7臀位分娩的巨婴，用力侧屈婴儿的躯干和颈部以娩出头部。生后，婴儿的右侧上肢明显地完全感觉缺失和完全麻痹。此外患儿的右眼睑下垂。与产科住院医生讨论，解释为因医生操作不当而引起的损伤。临床解剖学问题患儿的上肢损伤可能由何种产伤引起?什么是因医生治疗而引起的损伤?你认为这种臂损伤适合外科手术吗(例如神经缝合术)?患儿右眼睑下垂的原因是什么?这种眼睑下垂是何综合征的一部分?病例8男性患儿，12岁。从滑板上跌落，右肘撞在人行道上。因为患儿右肘部剧烈疼痛，右手麻木，患儿的母亲带他看医生。患儿主诉：

6、“我肘部尺骨端着地，然后我的小指开始有刺痛感。”体格检查医师注意到患儿对针刺右小指和右手掌内侧缘无反应。他的手指无法夹纸。怀疑右肘部骨折及外周神经损伤，给患儿开了肘部x线片检查单。X线诊断报告肱骨内上髁骨骺移位显著，神经受压明显，神经可能被牵拉。临床解剖学问题可能损及哪条神经?解释为何患儿第5指麻木，且手指不能夹纸?根据你的神经变性及再生的知识，试预测患儿的运动和感觉功能将恢复至何程度。病例讨论1在清扫淋巴结时胸长神经有可能受损。胸长神经损伤会造成从肩胛骨内侧缘紧贴于胸壁的前锯肌麻痹。在举上臂过肩时，前锯肌强有力的辅助肌为三角肌，协助向外上方旋转肩胛骨。以上解释了为什么患者难以梳头。胸长神

7、经的损伤和前锯肌的麻痹经常由武器(刀和枪)伤引起，但在重大交通事故中或当患者被机动车碾过时，也可能发生。肩胛骨骨折损伤胸长神经常伴有肋骨骨折。在腋窝下部手术操作时，有损伤胸背神经(达背阔肌的神经)的危险。胸背神经沿着腋窝的后壁下行，在第2、3肋骨水平进入背阔肌。背阔肌麻痹的患者难以内收和内旋上臂。在腋窝手术时，还必须小心避免伤及支配胸大肌的胸前神经。胸大肌麻痹将严重影响上臂内收功能并减弱其内旋功能。肋间臂神经为第2肋间神