几个临床问题讨论.ppt

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1、临床中的几个问题2010-7-26日科内讨论提纲关于科研方向关于CRRT关于早期气切与晚期气切关于水电平衡关于晶体与胶体关于神经科特色关于治疗矛盾的思考科研课题与方向汇报感染方面抗生素脑脊液浓度：全身给药：美平，万古局部给药：方法学，PK/PD，浓度控制，脑脊液净化细菌流行病学调查（抗生素选择压力）副作用调查（癫痫）快速诊断：涂片，PCR科研课题与方向汇报中西医合作中医药防治神经外科术后常见并发症防治术后肺炎防治应激性溃疡防治二重感染，抗生素相关性腹泻中医药促进神经外科术后神经功能恢复科研课题与方向汇报凝血方面血栓弹

2、力图：脑梗与出血，深静脉血栓预测与防治肾脏替代神外术后的抗凝时机、局部抗凝专科药物的滤出率神经专科特色——颅内压监测？控制性升降压与预后（药物选择与比较）神经内分泌（激素与渗透压、电解质变化，代碱）高渗盐水经颅内静脉监测颅内压？提纲关于科研方向关于CRRT关于早期气切与晚期气切关于水电平衡关于晶体与胶体关于神经科特色关于治疗矛盾的思考关于CRRT——CBP基本操作：管路连接，机器操作，参数解读基本原理：弥散、对流、吸附适应症抗凝方法：全身、局部、不抗凝剂量目标与计算CRRT的概念CRRT是一种在几小时，甚至几天的时间

3、里连续不断的，根据液体溶质过滤的原理，并可结合透析作用或液体置换，来调节及维持患者血液中的水分，电解质，酸碱的平衡，清除部分对身体有害的成分的血液净化治疗方法。CRRT的分类SCUF－缓慢连续超滤CAVH－连续动静脉血液滤过CVVH－连续静静脉血液滤过CAVHD－连续动静脉血液透析CVVHD－连续静静脉血液透析CAVHDF－连续动静静脉血液透析滤过CVVHDF－连续静静脉血液透析滤过HVHF－高容量血液滤过CPFA－连续性血浆滤过吸附肾衰适应征少尿（6小时尿量<100ml），且对液体复苏治疗无反应血钾>6.5mmol

4、/L严重酸中毒(pH<7.2)BUN>70mg/dl(25mmol/L)Cr>3.4mg/dl(300μmol/L)出现明显的器官水肿（如肺水肿）ARF伴脑水肿ARF伴脑水肿脑水肿是各种脑血管疾患常见的并发症，亦是决定预后的重要因素。当ARF合并脑水肿时，如采用IHD，常导致透后水分进入脑明显增加，加重原本存在的脑水肿。CRRT治疗能避免失衡综合征的发生，维持脑的灌注压及血流动力学的稳定性。CRRT的剂量尿素清除率交换量CRRT治疗败血症所需剂量（Sepsisdose）远远高于肾脏剂量（Renaldose）CRRT剂

5、量的设定CRRT治疗剂量的分类：（1)低容量：＜20ml/kg•h（2)标准容量：20～35ml/kg•h（3)高容量：36～50ml/kg•h（4)超高容量：＞50ml/kg•hCRRT治疗剂量的设定依据（1）治疗目的和预期获得的治疗效果患者的代谢状态营养支持的需求炎症反应程度（2）治疗技术的局限心血管状态血管通路和血流量状况前稀释时置换液体速度要低于血流量的50%后稀释时置换液体速度要低于血流量的20%～30%（3）凝血状态：高容量、前稀释有助于减少抗凝剂用量（4）治疗上患者的体温控制需求（5）CRRT

6、治疗不良反应营养丢失；药物代谢；凝血系统的活化；感染的几率（6）控制有效治疗时间（7）疗效/医疗成本的比值Q:WhatistherightdoseofCRRTA:Theidealdose(clearancerate)inunknownAsinglecentrestudyshowedthatincreasingdoseto35-45ml/kg/minofeffluentincreasedsurvivalAverageeffluentgenerationrateinAustralia=25ml/kg/hrWouldwe

7、savelivesifweincreasedit?超滤量和膜孔径对炎症因子的清除作用败血症合并ARF，CRRT超滤量与预后相关425例病人的随机对照临床试验发现，CRRT治疗的超滤量由20ml/kg/h提高到35ml/kg/h，生存率由41％增加到57％。当超滤剂量超过35ml/kg/h，病人的生存率与剂量呈正相关。Q:WhatistherightdoseofCRRT问题:什么是CRRT的正确剂量呢?A:Theidealdose(clearancerate)inunknown答:理想的剂量(清除率)是未知的Asin

8、glecentrestudyshowedthatincreasingdoseto35-45ml/kg/minofeffluentincreasedsurvival一个单中心试验显示:增加置换液剂量到35-45ml/kg/min可以改善存活率AverageeffluentgenerationrateinAustralia=25ml/kg/hr在澳