临床麻醉问题讨论

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1、几个临床麻醉问题的讨论一般资料67岁，男性，62kg，1.68米。诊断：胃癌，拟行胃癌根治术。既往史：高血压5年，180-130/110-90mmHg；冠心病史2年。体格检查：HR82次/min,呼吸20次/min，BP188/95mmHg，T36.70C。辅助检查：入院心脏超声：心脏左室大，左左室壁活动不良，伴轻度主动脉瓣关闭不全，LVEF65%。心电图：有冠状动脉关注不全表现麻醉管理术前评估：本例系老年男性，胃癌伴有高血压和冠状动脉供血不足;NYHA：Ⅰ级；ASA：Ⅱ级；手术方式：腹腔镜下胃癌根治术，预计手术时间3h。围术期可能发生风险：冠状动脉供

2、血不足、低血压、心律失常、恶心呕吐、返流误吸等麻醉管理术前30min鲁米那纳0.5g，阿托品0.5mg，肌注。入室接监护仪，准备好麻醉机，开放静脉，面罩加压呼吸麻醉诱导依次静脉给与丙泊酚2mg/kg、罗库嗅胺50mg、芬太尼0.2mg。患者呼吸道阻力很大，CO2波形不出现，血压135/92mmHg,心率88次/min。快速气管插管，确定插管位置正确，手控气道压力很大，几乎压不动，CO2波形不出，听诊无呼吸音。原因？1.机械原因2.导管原因3.超敏反应麻醉管理-本例处理Dex10mg,iv；喘定0.5g+生理盐水20ml，缓慢IV；10%葡萄糖酸钙10m

3、l，缓慢IV。症状无缓减，血压降到90/60mmHg，心率100次/min，去氧肾上腺素40ug，iv；血压120/80mmHg,但气道阻力依然很大！！！肾上腺素5-10ug，iv，2次。气道阻力逐渐减少，出现CO2波形，听诊有呼吸音。心电图、呼吸、SPO2、血压及EtCO2正常，开始手术术中麻醉平稳，麻醉清醒后，充分吸引口腔和导管内分泌物，边吸引到管内分泌物边拔出导管一般资料25岁，女性，64kg，1.62米。诊断：C1P0，宫内孕36+6周单活胎，枕左前（LOA）；孕娠合并风心（心功Ⅲ级），拟行急诊剖宫产术。既往史：风心病史6年。体格检查：HR92

4、次/min,呼吸22次/min，BP118/70mmHg，T36.70C。二尖瓣区可及3/6舒张期隆隆样杂音。辅助检查：入院超声：二尖瓣狭窄，瓣口：1.0cm2，伴轻度主动脉瓣关闭不全，中重度三尖瓣返流，中度肺动脉高压，肺动脉收缩压73mmHg，LVEF65%。麻醉管理术前评估：本例系孕娠合并风心病。重度二狭（1cm2);NYHA:Ⅲ级；ASA：ⅣE级；分娩方式：剖宫产，预计手术时间1h。围术期可能发生风险：低血压、肺水肿、心律失常、恶心呕吐、返流误吸等术前评估分析病理生理：二尖瓣口面积：4-6cm2;＜2cm2,跨压差；＜1.5cm2,临床症状；＜1

5、.0cm2，明显临床症状；与血量、舒张期长短有关伴发肺高压：右房压↑；右房压和肺高压→肺小动脉收缩；肺血管床器质闭赛。。麻醉管理孕娠对孕妇心血管系统及造血系统的影响CO↑和SVR↓。孕妇5→32周，CO↑30-50%，SV↑（20-50%），HR↑（20-30%）。孕娠晚期，仰卧低血压综合征。孕娠→水钠潴留，末期血容量↑45%，RBC↑30%.高凝状态麻醉管理患者风险评估：1、与NYHA分级、二尖瓣口面积及年龄。2、轻、中、重度（1.5cm、1.0cm）二尖瓣狭窄患者孕娠期心脏并发症分别为26%、38%和67%。3、孕娠晚期、孕娠期和产后期是心脏并发症

6、高发期。麻醉管理孕娠合并心脏瓣膜并患者的危险分级与孕娠期母婴儿低风险相关的心脏瓣膜病：1、无症状主动脉瓣狭窄伴低平均跨瓣压（跨瓣压<25mmHg且主动脉瓣瓣口面积>1.5cm2）,左心室收缩功能正常2、主动脉瓣关闭不全，左心室收缩功能正常，NYHAⅠ或Ⅱ级3、二尖瓣关闭不全，左心室收缩功能正常，NYHAⅠ或Ⅱ级4、二尖瓣脱垂不伴有二尖瓣关闭不全，或伴有轻中度二尖瓣关闭不全，但左心室收缩功能正常5、轻度二尖瓣狭窄（二尖瓣瓣口面积>1.5cm2，跨瓣压<5mmHg）不伴有重度肺动脉高压6、轻中度肺动脉瓣狭窄麻醉管理孕娠合并心脏瓣膜并患者的危险分级与孕娠期母

7、婴儿高风险相关的心脏瓣膜病：1、重度主动脉瓣狭窄伴或不伴有症状2、主动脉瓣关闭不全，心功能Ⅲ~Ⅳ级3、二尖瓣狭窄，心功能Ⅱ~Ⅳ级4、二尖瓣关闭不全，心功能Ⅲ~Ⅳ级5、主动脉瓣膜疾病或二尖瓣疾病导致的重度肺动脉高压（肺动脉压>75%体循环压）6、主动脉瓣膜疾病或二尖瓣疾病伴有严重左心室功能不全（EF<0.4）7、机械瓣需要使用抗凝药物8、马凡综合征伴或不伴主动脉瓣关闭不全。麻醉管理本例属于重度二尖瓣狭窄，心脏功能Ⅲ级，属于高危险组。麻醉管理-术前准备预防误吸返流：H2受体阻断剂，非颗粒状抗酸剂及胃复安等降低恶心呕吐风险，降低并发症肺动脉压大于50mmHg

8、，可考虑β1受体阻滞剂肺充血，可用利尿剂麻醉管理-术中管理麻醉监测：重中之重麻醉选择：1、连续