2011临床本科下肢临床问题讨论

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1、局部解剖学(regionalanatomy)解剖教研室郭旭方病例1一52岁妇女大腿上部出现一梨形肿块，位于腹股沟韧带下方。体格检查发现肿胀物位于股三角区，通过隐静脉裂孔而膨出。临床解剖学问题隐静脉裂孔与耻骨结节的位置关系如何?为何此位置关系对于鉴别诊断疝有重要意各?股疝在女性中的发病率是否高于男性?病例2一青年在斗殴中小腿前外侧被严重踢伤。数小时后小腿疼痛逐渐加剧，并发生肿胀。患者不能伸伤侧足趾，亦不能背屈。在行走时出现足下垂，而胫、腓骨均未发生骨折。临床解剖学问题解释患者出现上述体征和症状的解剖学基础

2、。上述体征和症状的名称是什么?在检查中，可能还会发现哪些其他的体征?应怎样缓解患者小腿的严重疼痛?病例3一人每天慢跑数千米，其中要上好几段台阶。自述其右侧股骨大转子后方有点压痛，疼痛可向大腿放散。在检查时如对抗大腿的外展和外旋，则可加剧疼痛。临床解剖学问题你认为导致患者髋部疼痛的原因是什么：是髋关节的炎症还是转子囊的炎症?你所做诊断的解剖学依据是什么?为何在对抗大腿外展和外旋时疼痛加剧?病例4一名55岁男子右小腿外侧面正对膝部下方处被冰鞋刀意外踢伤。表皮的撕裂伤经处理后，患者伤处出现疼痛及小腿和足的无力

3、，患者小腿外侧面和足背有麻木和针刺感。当活动下肢时发现其右足和足趾不能背屈。体格检查当患者步入诊疗室时，医生注意到患者存在异常步态,抬右脚时较正常为高，落下时较沉重而发出扑扑声。检查中医生发现在患者的腓骨头和腓骨颈部位有压痛，并且小腿远端外侧面及足背感觉丧失。X线检查报告示腓骨颈骨折。诊断腓骨颈骨折合并外周神经损伤临床解剖学问题患者足部感觉缺失和功能丧失的解剖学基础是什么？可能是何神经发生了损伤?’此神经与腓骨颈的关系是怎样的?患者在行走时所显示的是什么步态?病例5一62岁男子述左臀部持续性疼痛，并可沿

4、大腿后面放散。体格检查患者指出疼痛最剧烈的区域位于坐骨大切迹处。以患者股骨大转子尖和坐骨结节之间的中点与到膝部约1／2处的大腿中线作一连线，沿此线进行压迫也可引起疼痛。坐位时，患者左小腿由于剧烈疼痛而不能完全伸直。患者仰卧位时，检查者以一手抓住其左踝关节，另一手置于其左膝关节前面，使患者小腿伸直。检查者缓慢升高患者左下肢，当与水平面达到近75°角时，可引起患者的疼痛。此时如使患者足背屈则可加重疼痛。X线检查报告可见L5／S1椎间盘突出。诊断L5／S1椎间盘突出并合并第1骶神经根受压临床解剖学问题为什么当

5、足背屈时疼痛可加剧?何种腰部损伤可产生臀部和股后部的疼痛?你认为在解剖学上还有哪些损伤(由疾病或创伤引起)可导致病人产生这些症状?病例6一55岁男子因右侧腹股沟处出现球形肿块而就诊。患者自述在躺倒时肿块可变小，但不会完全消失。偶尔肿块还可变大并突出于右侧大腿前面皮下，此时大腿深部下面可感到疼痛。体格检查医生注意到患者肿块位于耻骨结节外侧，腹股沟韧带内1／3的下方。当检查者将中指伸入患者的腹股沟管浅环中，并嘱患者咳嗽时，并未发现有肿块或肠管突出，然而肿块有所增大。当检查者让患者指出肿块首先出现的部位时，患

6、者把手指放在了股环处。当让患者指出发生疼痛时肿块向下发展的方向时，患者的手指沿大腿指向了隐静脉裂孔处。在患者大腿屈和内旋时，检查者轻压肿块并不能使其缩小。诊断不可复位的完全性股疝临床解剖学问题名词解释：股环、股管和股疝。股管的正常内容物是什么?运用解剖学知识解释为何股疝会向上弯曲。你认为股疝的发病在女性中多于男性的解剖学原因是什么?从解剖学上解释为何股疝易发生绞窄。股管中什么结构的肿大可被误认为是股疝?病例讨论1隐静脉裂孔位于耻骨结节外下方约4cm处。股疝在由股管向下通过隐静脉裂孔进入大腿皮下组织中时，

7、可在耻骨结节外下方形成肿块，而腹股沟斜疝穿腹股沟管浅环进入阴囊，因而所形成的肿块位于耻骨结节上方。因此股三角处的肿块不可能是由于腹股沟疝形成的。妇女由于股动、静脉较小，股环较大，并且在怀孕时周围的支持组织常发生改变，因而股疝的发病较男性多见。病例讨论2这些体征和症状提示发生了急性小腿前筋膜间隙综合征，这是由胫前动脉出血所造成的。前筋膜间隙内的压力升高可压迫其内的腓深神经，这就可解释为什么病人不能伸脚趾和使足背屈了。胫前动脉和腓深神经受到严重压迫可导致足下垂和产生跨域步态。由于足背动脉是胫前动脉的终支，胫

8、前动脉受压和出血也可导致足背动脉搏动的消失。产生的严重疼痛可通过筋膜切开术而缓解（切开小腿前肌间隔减轻筋膜间隙内的压力）。病例讨论3此例中的症状和体征提示发生了转子囊炎(转子囊发生感染)。此损伤常由上楼梯或爬山等重复运动而引起。在这些运动中，臀大肌及其上部的腱性纤维在转子囊的上方反复前后运动而产生摩擦。转子囊炎以在大转后方出现点压痛为特征。由于髂胫束在其走行上得到臀大肌和阔筋膜张肌的腱性加强，因此疼痛可沿大腿向下放散。大腿被动外展或外旋时可