临床麻醉病案讨论

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1、感染性休克的麻醉管理1例患者女性，56岁主诉：大便带血1周。简要病史：患者因“大便带血1周”入院，病理活检为“直肠癌”，在全麻下行直肠癌根治术，术后转ICU监护。术后第5天3pm，出现下腹部疼痛，呼吸急促，四肢冰冷，查体：血压测不出，全服膨隆，压痛、反跳痛明显，查血常规“WBC：22.3×10e9/L，NE89%,Hb78g/L，PLT82×10e9/L”，血气分析“PH9.33，PO2：4.5kpa，PCO2：3.7kpa（静脉血），BE-9.5mmol/L”，生化、凝血基本正常，诊断“感染性休克”，给予中心静脉穿刺

2、置管，快速输注复方氯化钠，并泵入去甲肾上腺素，静滴碳酸氢钠纠酸，经上述抢救后于8:30pm，行急诊剖腹探查。病史简介入手术室时：T38.1℃，P169次/min，R47次/min，BP86/46mmHg，CVP：12mmHg，神志清楚，精神差，呼吸促，四肢湿冷，双肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音，心界不大，心率169次/min，律齐，无杂音，腹部压痛、反跳痛明显，双下肢不肿。如何选择麻醉诱导方案？问题：麻醉诱导方案选择静吸复合气管插管全身麻醉。麻醉诱导：依次静脉给予力月西1mg、舒芬太尼10mg、顺式阿曲库胺7mg、依托咪

3、酯4mg，IV。术中麻醉监测ECG、HR、心律NIBP、APCO-ABP/CI/SVI/SVVSPO2CVP，联合APCO，监测SVRIT（体温）、尿量PETCO2、VT、RR血气、电解质、乳酸剖腹探查：（1）空肠梗阻，炎症反应明显，部分坏死（2）肠腔积气、积液明显（3）可见较多渗出物行空肠部分切除腹腔冲洗术后病检：空肠肠壁出血性坏死，伴炎细胞浸润、部分区域伴脓肿形成诊断：1.直肠癌术后2.小肠梗阻伴坏死3.感染性休克该患者病理生理特点1.肠梗阻2.腹腔感染1.不能进食、大量呕吐：体液丢失2.肠腔炎症、坏死、渗出：肠液

4、外渗，碱性离子丢失，酸性产物增多3.细菌繁殖、内毒素血症：血管扩张、有效循环减少，血压下降问题1.术中麻醉如何维持？2.血管活性药物如何使用？3.循环、呼吸的管理？术中用药麻醉维持术中给予丙泊酚1-1.5mg/kg·h持续输注；瑞芬太尼0.1-0.2ug/kg·min，间断给予七氟烷0.6-1.0%静吸复合麻醉。其他药物(1)去甲肾上腺素，泵入：0.48ug/kg·min；(2)肾上腺素：0.08ug/kg·min；(3)氢化可的松：300mgivgtt；(4)血钾3.2mmol/L，给予：10%KCL10ml+门冬氨

5、酸钾镁10ml；(5)经颈内静脉置管补液：胶体、晶体；(6)经外周静脉补充血浆。术中液体管理术中补液总量4300ml，其中输血、血浆：1200ml补液：3100ml术中总出量：700ml失血：100ml尿量：600ml术中管理循环管理经过使用多巴胺、去甲肾上腺素、肾上腺素，维持血压105/56mmHg，HR109次/min。呼吸管理呼吸机参数：容量控制，FiO2100%,PEEP:5cmH2O,频率15次/min，VT：450ml术中血气术后治疗术后转入ICU监护治疗●抗感染治疗：碳青霉烯类。●补液。●支持：白蛋白、血

6、浆、红悬。●血管活性药物：去甲、硝甘。经在ICU治疗共8天，生命体征稳定，双肺未闻及干湿性啰音，心界正常，心率76次/min，腹部无压痛和反跳痛，双下肢不肿。辅助检查：WBC：5.8×10e9/L，NE-R75%，Hb116g/L，PLT：89×10e9/L，血气分析正常。转回病房，目前一般情况良好重度脓毒症和脓毒性休克治疗指南2008CritCareMed. 2008;36(1):296-327相关概念脓毒症由于微生物或其他病原体侵入人体而诱发的过度激烈全身炎症反应，并对组织造成损伤的病理生理过程及一组临床表现。严重

7、脓毒症脓毒症伴有器官功能障碍或组织灌注不良脓毒性休克充分液体复苏后仍持续低血压证据等级和推荐强度证据等级A随机对照研究B降级的随机对照研究或升级的非随机对照研究C非随机对照研究D个案报告或专家意见推荐强度1强（recommend）2弱（suggest）主要内容液体复苏诊断抗生素治疗病因治疗血管收缩药正性肌力药皮质类固醇活化蛋白C血制品的使用机械通气镇静、镇痛和肌松剂血糖控制肾脏替代治疗预防深静脉血栓形成预防应激性溃疡选择性肠道净化治疗液体复苏（1）初始液体复苏尽早进行前6小时的液体复苏目标（1，C）中心静脉压8-12m

8、mHg动脉平均压≥65mmHg尿量≥0.5mL•kg-1•hr-1中心静脉（上腔静脉）或混合静脉血氧饱和度≥70%或65%若中心静脉压达标而血氧饱和度未达标，应输红细胞悬液使Hct≥30%。(2，C)胶体和晶体补液治疗同样有效，无优劣之分（1B）对于低血容量患者补液应从30分钟输注1000ml晶体液或300-500ml胶体液开始，