横纹肌溶解和急性肾损伤

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1、横纹肌溶解和急性肾损伤一、横纹肌溶解（一）定义：电解质、肌红蛋白和其他肌浆蛋白（例如肌酸激酶、醛缩酶、乳酸脱氢酶、丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶）等肌细胞内容物渗漏到循环中。（二）主要类型和常见原因类型常见原因创伤挤压综合症用力剧烈运动、抽搐、酒精戒断综合症肌肉缺氧长时间制动或意识丧失期间，肢体受到头部或躯干的压迫，大动脉阻塞糖酵解或糖原分解障碍：磷酸酸化酶（糖原贮积症Ⅴ型）、磷酸果糖激酶（糖原贮积症Ⅶ型）、磷酸化酶激酶（糖原贮积症Ⅷ型）、磷酸甘油酸激酶（糖原贮积症Ⅸ型）、磷酸甘油酸变位酶（糖原贮积症Ⅹ型）

2、、乳酸脱氢酶（糖原贮积症Ⅺ型）遗传缺陷脂质代谢障碍：肉毒碱棕榈酰转移酶Ⅱ、长链酰基-CoA脱氢酶、短链L-3-羟酰-CoA脱氢酶、中链酰基-CoA脱氢酶、极长链酰基-CoA脱氢酶、中链3-酮酰-CoA硫解酶线粒体障碍：琥珀酸脱氢酶、细胞色素c氧化酶、辅酶Q10磷酸戊糖途径：葡萄糖-6-磷酸脱氢酶嘌呤核苷循环：肌腺苷酸脱氨酶甲型和乙型流感病毒、柯萨奇病毒、EB病毒、原发性人类免疫缺陷病毒、军团菌属。感染化脓性链球菌、金黄色葡萄球菌（化脓性肌炎）、梭菌属。体温改变中暑、恶性高热、神经阻滞性恶性综合征、低体温代谢和电解

3、质低钾血症、低磷酸盐血症、低钙血症、非紊乱酮症性高渗性疾病、糖尿病酮症酸中毒药物和毒素降脂药物（贝特类、他汀类）酒精、海洛因、可卡因特发性（有时复发）（三）发病机制直接损伤肌纤维膜（如创伤）肌细胞内ATP耗竭ATP耗竭→调控肌浆内钙水平的各种泵、通道、交换因子的功能受损→肌浆内钙持续增多→肌肉持续性收缩和能量耗竭、钙依赖性中性蛋白酶和磷脂酶类活化→肌纤维蛋白、细胞骨架蛋白、膜蛋白被破坏→肌纤维内容物被溶酶体消化→肌纤维网崩解，肌细胞解体缺血再灌注潜入受损肌肉的中性粒细胞导致的炎症（其中后两项是创伤时导致横

4、纹肌溶解的其它原因）肾脏内血管收缩、肾小管直接损伤、缺血性损伤和肾小管阻塞都起作用。血管收缩机制：1、肌肉受损后体液渗出，血容量不足，RAS、SNS系统激活，ADH释放，其他炎性介质如ET1，TNFα等促进血管收缩。2、肾微循环中NO被肌红蛋白清除导致扩血管物质不足。收缩血管物质增加和扩张血管物质减少导致肾动脉收缩引起肾脏供血不足。肾小管阻塞作用：酸性尿条件下肌红蛋白与Tamm-Horsfall蛋白结合阻塞远端肾小管。直接损伤机制：肌红蛋白含有氧化亚铁Fe2+，在体内很快被氧化为氧化铁Fe3+，从而产生一种羟自由

5、基，自由基导致细胞损伤。肌红蛋白本身可能有过氧化物酶样的活性，导致生物分子氧化。主要发生在远端肾小管。（四）肌肉组织标本的组织病理改变■无论何种原因所致，在横纹肌溶解急性发作期或发作后早期，标本有可能看似正常，或除坏死以外无特异性改变（如图1）■在发生临床事件后数周或数月对肌肉标本进行组化、免疫组化和线粒体呼吸链检查，有可能做出特异性诊断（如图2、图3、图4）（五）临床表现大块坏死表现为肢体无力、肌痛、肿胀、无血尿性肉眼色素尿，是创伤性和非创伤性横纹肌溶解共有的特性。无论何种原因所致，急性肾损伤都是严重横纹肌溶

6、解的一个潜在并发症。不太严重的横纹肌溶解类型，慢性或间歇性肌肉破坏的情况下，症状通常较少且没有肾功能衰竭。二、横纹肌溶解诱发的急性肾损伤肌红蛋白—急性肾损伤的元凶（一）流行病学美国所有急性肾损伤病例中大约7%~10%为横纹肌溶解导致横纹肌溶解病例中急性肾损伤的发生率难以确定。梅利等的一项研究显示在475例横纹肌溶解症的住院病人中急性肾损伤的发生率是46%，且使用违禁药品或滥用酒精者以及发生创伤者中的急性肾损伤发生率，高于肌肉病患者中的发生率，而且有一种以上已识别原因者中的发病率尤其高。（二）发病机制横纹肌溶

7、解损害肾小球滤过率的确切机制不明，实验证据提示，肾内血管收缩、肾小管直接损伤和缺血性损伤、肾小管阻塞都起作用。横纹肌溶解┌───────────┴──────────┐体液被隔离在肌红蛋白进入循环中受损肌肉中┌───┴───┐酸性尿↓肌红蛋白相关Tamm-horsfall血容量不足性氧化损伤蛋白-肌红蛋白管型↓SNS、ADH、RAS活化↓肾血管收缩血管收缩物质增多↓扩张物质减少缺血肾损伤（三）肾脏表现1、血清肌酸激酶升高无明确的血清肌酸激酶阈值来判断急性肾损伤的危险，肌酸激酶峰值与急性肾损伤的发生率之间或肌酸激

8、酶与血清肌酐峰值之间存在很弱的相关性。入院时肌酸激酶水平＜15000~20000U/L时，横纹肌溶解患者发生急性肾损伤的危险通常较低。同时存在脓毒症、脱水和酸中毒等情况时，肌酸激酶值可能低至5000U/L。有肌营养不良、炎性肌病等慢性肌病的病人发生横纹肌溶解时很少发生急性肾损伤，除非有叠加事件。另外，这种病人可能出现血浆肌红蛋白浓度中度升高但肌红蛋白尿不明显。2、肌