横纹肌溶解综合征并发急性肾损伤的研究进展论文

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1、横纹肌溶解综合征并发急性肾损伤的研究进展论文【摘要】目的随着对横纹肌溶解综合征的不断认识，发现其最重要的并发症是急性肾损伤，临床以肌红蛋白血症、肌红蛋白尿、急性肾小管坏死为主要特征，预后凶险，死亡率高。本文就横纹肌溶解综合征并发急性肾损伤的流行病学、病因、发病机制、临床特征及防治方法作一综述。【关键词】横纹肌溶解综合征肌红蛋白肌酸磷酸激酶急性肾损伤横纹肌溶解综合征（rhabdomyolysis,RM）是指当肌肉受到创伤、缺血、炎症、代谢异常或全身中毒等因素的损伤使横纹肌细胞膜的完整性改变，细胞内容物漏出，包括肌红蛋白（myoglobin,Mb）、肌酸磷酸激酶（creatinephospho

2、kinase，CPK）等酶类以及离子和小分子毒性物质释放入血.freelol／L，和(或)尿量0.5ml／kgh，持续6小时以上。横纹肌溶解综合征是引起急性肾小管坏死重要的原因之一,过去人们对它认识不足,临床报道较少,随着诊断水平的不断提高,该病发生率和报道不断增多。本文就横纹肌溶解综合征并发急性肾损伤的流行病学、病因、发病机制、临床特征及防治方法作一综述。1.流行病学最早报告此病的是在1881年第一次世界大战中，士兵因外伤造成肌肉受压迫导致横纹肌溶解，但未受重视。在1944年Bym-Horsfall蛋白与肌红蛋白结合，更易管型的形成。肾小管上皮细胞表面integrin的受体的表达，也促进

3、了管型的形成。②肌红蛋白的直接肾毒性：在尿液酸性环境下(PH≤5.6)，肌红蛋白分解为珠蛋白和亚铁血红素，细胞内铁是组织损伤的重要介质，因为它有催化氧自由基反应的能力所以有毒性。有毒性的铁是肌红蛋白的代谢产物。衍生铁在肾小管中催化自由基反应，该反应与脂质过氧化作用导致肾小管损伤。另外，亚铁血红素还是血管舒张因子一氧化氮(NO)的清除剂，可引起肾小管缺血性损伤。③肾脏缺血：肌肉坏死使大量液体流到了第三腔室，使有效循环血量不足、血液重新分配等导致肾脏缺血。低血容量或脱水、酸性尿是肌红蛋白尿导致AKI的诱因和加重因素。1.10另外，横纹肌溶解，引起机体细胞和免疫系统过度活化，从而产生一些可溶性炎

4、症介质(细胞因子、趋化因子、补体活化成分、血小板活化因子等)，它们参与了AKI的病理过程，也可并发MODS而影响预后。114.临床特征4.1临床表现RM表现轻重不一，肌肉损伤症状早期可无或不明显。其典型特点为：局部肌肉疼痛、肿胀、感觉迟钝甚至严重神经-肌肉损伤症状，可出现水泡、破溃，肢体动脉搏动消失，恶心，呕吐；黑“茶色”小便常提示肾损害；部分病人可出现发热、白细胞增高、腰酸，30％患者合并急性肾损伤；创伤性常伴有低血容量休克代谢紊乱。可出现多个脏器功能障碍，如弥漫性血管内凝血、肝损害与急性呼吸窘迫综合征。124.2实验室检测方法及评估（1）肌酸磷酸肌酶(CK)及其同工酶作为一种主要的肌酶

5、，当肌细胞损伤或死亡时CK释放人血．血浆CK1000U/L提示肌肉损伤，当CK20000U/L出现肌红蛋白尿，排除其他原因造成的损伤可以诊断为肌肉损伤。心肌、骨骼肌中均存在CK，为进一步鉴别CK的来源，常做同工酶分析，正常人CK-MB／CKl％，当其比值介于l％～3％时，可以提示为骨骼肌受损。（2）血、尿肌红蛋白检测为阳性。肌肉缺血4-8h可发生明显的肌红蛋白尿，循环恢复3h时达最高峰，可持续12h，故它是早期的、一过性的表现，可能在有明显肾衰竭时为阴性，因此肌红蛋白缺失不能排除对RM的诊断。13其他如酰基肉毒碱作为筛选脂肪酸氧化疾病相关的横纹肌溶解确切病因的指标；尿二羧基酸排泄作为确定相

6、应的酶缺陷的代谢肌病或横纹肌溶解的判断指标；分子点突变分析诊断与中链酰基辅酶A脱氢酶缺乏相关的代谢性肌病及横纹肌溶解；长链甘油三脂负荷实验或禁食试验，以了解酮体衰竭协助诊断脂肪酸代谢障碍肌病及横纹肌溶解；99Te-Pyrophoshatescintigraphy用以评估横纹肌溶解程度。RM所致的AKI多为高分解型肾小管坏死。其具有特殊的生化改变:血肌酐每日增长常超过15-20mg/dl（一般的AKI不超过1mg/dl），且尿素氮/血肌酐值10,甚至达2-3；可出现高磷血症，高钾血症，高尿酸血症，低钙血症。14.154.3病理检查肌肉活检：50%的RM可以无肌肉损伤症状，病理可见横纹肌组织部

7、分肌纤维消失，间质有炎细胞浸润。肾活检：合并ATN时，可见远端肾单位有肌红蛋白管型形成，近端肾小管坏死，上皮细胞及肾小球基底膜脱落。164.4肿胀局部组织可行B超或核磁共振检查可以发现肌肉坏死的表现，并可明确诊断肌肉损伤的程度、范围、液化的情况，可作为肌活检诊断肌肉坏死的非侵入性替代方法。175.防治方法5.1纠正低血容量和肾脏缺血一旦发生RM，为预防AKI发生应尽可能在早期输注大量晶体液，有助于维护血容量和稀释已经到达