横纹肌溶解症并发急性肾功能衰竭的研究进展

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1、横纹肌溶解症并发急性肾功能衰竭的研究进展横纹肌溶解症(rhabdomyolysis，RM)是横纹肌损伤释放大量肌红蛋白(myoglobin，Mb)、肌酸磷酸激酶(sterumcrea．finephospho~nases，CPK)和乳酸脱氢酶(L—lactatedehydrogenese，LDH)进人外周血的一组临床和实验室综合征⋯。早在1881年Fleche就首先报道了由于肌肉受压迫所致的RM，但未受重视。二次世界大战中因为外伤出现了大量的RM。那时称之为挤压综合症。以后报道逐渐增多，并出现了许多非外伤因素，如中毒、感染等造成的非创伤性横纹肌溶解症NRM。随着对RM的认识，发现其最

2、重要的并发症是急性肾功能衰竭(acuterenalfailure，ARF)。1996年有报道RM在ARF中的产生率为20％一33％，且RM在ARF的发病原因中占10％一15％J最近的报道中，因RM引起ARF的发生率为4％一33％，在美国由于RM引起的ARF占5％一7％。随着人们对RM所致ARF的认识，就其病因、发病机制、临床特征及诊治手段的研究现取得了一定成果，现将其最新进展综述如下：1病因1．1肌肉的缺血或损伤血管的栓塞，外界压力造成的挤压综合症，冻伤，电击等原因造成的肌肉缺血或损伤。1．2感染因素各种细菌或病毒的感染均可造成RM：1)病毒感染：流感病毒A和B的感染最易引起RM，

3、占33％一42％；柯萨奇病毒，EB病毒引起RM也有报道：最近Joshi_4J等发现HIV感染者发生RM及ARF与感染和药物的使用有关，且易发生慢性肾功能不全。2)细菌感染：肺炎链球菌和军团菌感染所致的肺炎极易并发RM，且肺炎球菌性肺炎时，CPK值的升高是菌血症和急性肾功能衰竭的早期标志。3)其他细菌如螺旋体、曲霉菌属、疟疾衣原体等也可引起RM【6]。1．3药物因素有报道称能引起肌肉损伤并导致RM的药物有150余种，其中以下几种较为常见：1)他汀类降脂药物如洛伐他汀、辛伐他汀，近年报道引起RM的发病率高达0．5％一1％，若同时服用环孢素、烟酸、酮康唑等药物更易发生RMJ。2)B2受体

4、激动剂特布他林可引起RM和ARF，这与其高动力作用如震颤和激动等致横纹肌损害有关】。苯丙胺可使神经末梢释放去甲肾上腺素介导血管痉挛，导致RM。3)引起低血钾的药物如两性霉素B及强力利尿剂均可导致RM；镇静药物如氯丙嚷、氟哌利多醇也可引起RM。L4中毒有机磷中毒¨、一氧化碳中毒¨”、海洛因中作者单位：650032成都军区昆明总医院急诊科昆明毒、均可引起RM，这些病人多有昏迷史。长时间的自身压迫致肌肉缺血性坏死。有机磷中毒后并发RM主要发生在中度重度病人。此外蛇咬伤¨”、蜂叮伤[14]也可导致RM。最近，日本水野智宽¨报道1例west综合征应用大剂量维生素B6引起RM，认为维生素引起的

5、急性中毒不仅影响神经细胞，肌细胞也发生变性坏死。酒精中毒亦可导致104，目前认为乙醇本身对肌肉有直接损伤作用，加上醉酒后长时间的昏睡使肌肉长时间的受压，导致缺血水肿，肌肉坏死溶解。1．5遗传和代谢性疾病由于遗传因素导致的糖原和脂类代谢紊乱所致的RM。有以下几种疾病：1)Meardh’B病：1951年由Mcardlc-l提出的由于遗传因素引起的肌肉能量代谢异常所致的ILM，主要是由于肌酸磷酸激酶缺乏，导致Ⅱ型纤维产生ATP耗竭和肌病。2)棕榈酰肉毒碱转移酶缺乏：该酶主要通过线粒体的内膜转运长链氨基酸，它的缺乏使线粒体能量不足，导致于运动有关的ILM-l。3)糖尿病酮症酶中毒、高渗性昏

6、迷．1、电解质紊乱均可导致RM。1_6运动所致的RM剧烈运动如体育锻炼、军事训练¨可导致ILM，也称运动性RM。2发病机制2．1肌肉受损的机制就目前的研究进展来看，横纹肌受损主要与以下几个方面的因素有关：2．1．1肌肉缺血损伤一般来说，缺血7个小时以上将造成肌肉的不可逆损伤，且Roberts等通过对部分缺血和完全缺血的膜电位、ATP、肌酸磷酸的观测，发现部分缺血比完全缺血对机体更有害，这可能是因为：1)部分缺血使组织中有害的代谢产物持续释放人血，从而对机体的各器官造成伤害；2)缺血组织产生的有害细胞因子、介质等对内皮细胞、肾脏组织的损害，以及上述因素导致的各种血管活性物质引起肾血管

7、痉挛、肾缺血2．1．2自由基损伤缺血缺氧造成氧自由基等的生成增多，使细胞膜受到损伤，最终导致细胞水肿。2．1．3缺血再灌注损伤当缺血的肌肉再灌注时，正常组织与受损组织的血液供应是不规则的，一方面由炎性介质介导的毛细血管通透性增加，使体液聚集在组织间隙造成局部水肿，另一方面再灌注后使组织内ATP、肌酸磷酸水平下降、糖原贮存减少，导致肌肉进一步损伤。2．1．4细胞内钙超载¨肌肉缺血受损后，钙的内流增加，使细胞内钙超载，更导致细胞功能的失调，最终细胞呼吸__受到抑制，ATP