一例中暑致横纹肌溶解症并发急性肾功能衰竭及dvt的护理

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1、一例中暑致横纹肌溶解症并发急性肾功能衰竭及DVT的护理张琦白春柳荘健春李雪婷(吉林大学第一医院ICU吉林长春130000)【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1003-5028(2013)10-0319-01男患，29岁，高温下暴走6小时后晕倒，被路人救起送至我科。入科后查体：T:407°C、HR：176bpm、F:42bpm、Bp:86/56mmHg.立即给与心电监护、吸氧、留置导尿引出少量酱油色尿液。医生予右颈静脉三腔置管以幵放静脉、右股静脉双腔置管以行CRRT治疗。左桡动脉置管监测血流动力学。入院第4日病人山现双下肢肿胀伴阴囊水肿并逐渐加重。立即行血管超声检查提示血栓

2、形成。基木治疗原则：吸氧、降温、水化治疗、碱化尿液、CRRT治疗、抗感染及营养支持治疗。讨论：中暑是因高温环境和热辐射导致的体温调节中枢紊乱、汗腺功能衰竭和水电解质丧失过多为特征的疾病，中暑并发横纹肌熔解症的发病率约为25%［1］，中暑可以导致横纹肌溶解症［2］。横纹肌溶解症(rhabdomyolysis,RML)是指任何原因引起的广泛的横纹肌细胞坏死。其直接后果是横纹肌细胞内容物外漏至细胞外液及血液循环中，并可导致急性肾功能衰竭(ARF)、电解质紊乱等一系列并发症，有时病情凶险预后差［3］。下肢深静脉血栓形成(DeepVenousThrombosis,DVT)是临床一种常见病、多发病

3、，其成因主要是血管壁内膜损伤、血流缓慢和血液高凝状态。下肢深静脉血栓形成后，轻者可导致完全或部分功能丧失而致残，重者可引起肺栓塞导致死亡［4］。1一般护理11心理护理：耐心细致地向病人及家属做好疾病宣教和各种检查治疗操作，减轻患者的心理负担，以取得病人及家属的配合，树立战胜疾病的信心。12皮肤护理：2h翻身一次，禁忌拍背，以免加重肌肉损伤，由于病人阴囊高度肿胀，翻身吋双腿间用较厚枕头分幵，防止挤压阴囊导致阴囊皮肤皲裂。平卧位吋托起阴囊，侧卧位是双腿间垫厚枕，防止加压阴囊。应用波动式气垫床预防压疮的发生。13病情观察：密切观察生命体征及病情变化。准确记录24h出入量。14疼痛护理：15基

4、础护理：做好口腔、尿道口及肛周护理。特别注意冇无霉菌感染的发生。在CRRT即深静脉置管的日常使用与维护过程中，严格执行无菌操作技术。2高热的护理每2h监测体温一次，并通过CRRT,使用低温置换液，使患者体温平稳下降。注意下降幅度不宜过快，以每小吋降温10°C左右为宜，防止病人出现寒战。3RML的护理31水化治疗：每天液体入量6000〜10000ml,并持续给予利尿剂，保证每小吋尿量大于200ml,以促进肌红蛋白的排除，防止管型的生成，保护肾脏。32碱化尿液:每4小吋检测一次血及尿PH,使血PH>75,尿PH>70,并通过检测的血及尿PH来调整碳酸氢钠的输注速度。以此促进肌红

5、蛋白的排除，并阻止其分解释放活性铁，来毒害肾脏。33CRRT的护理：操作吋严格执行无菌技术原则，保持管路通畅，认真核对医嘱，出现报警及吋给予有效处理。34液体管理：建立两条深静脉通路、一条桡动脉管路。以此来完成CRRT的治疗、水化治疗及血流动力学的监测。CRRT治疗时人量超滤和置换液的输入，可能造成机体液体及电解质的失衡[5],通过动脉置管持续血流动力学监测，及时了解患者的心功能状况，以此调整液体输注速度，并且通过动脉置管完成定吋的血液标本的采集，及吋了解血PH、血常规及电解质情况，以此调节置换液离子浓度。4DVT的护理312次/d测量双下肢同一水平面的直径，以此评估下肢肿胀情况。42

6、血栓形成1〜2周内血栓栓子极易脱落，下肢给予制动，禁忌按摩、冷热敷及穿刺输液，并密切观察病人的呼吸循环状况，警惕肺栓塞的发生。43抬高双下肢并避免胭窝受压，以促进下肢血液冋流，缓解肿胀并避免血栓的进一步形成。5抗凝护理由于CRRT的持续进行及病人存在DVT。需要放用一定量的抗凝剂，这就极易导致出血。所以CRRT治疗前检査病人血常规、凝血常规及ACT,全面评估病人的凝血功能及出血倾向，以选择合适的抗凝方式和抗凝剂。肝素由于有全身抗凝作用，使高危出血患者在治疗过程中出血的发生率高达10〜30%[6]，我们选择间断皮下注射低分子肝素钙，并每4h监测ACT,使ACT在160〜200s范围内。同

7、时密切注意患者皮肤有无出血点、U腔和牙龈、胃内容物出血情况，并且注意患者意识状况，警惕脑出血的发生。患者的病情较复杂，未见有文献报道，因此在护理上难度很大，我们采用了探索性的方法。根据每一个具体疾病，选择合适的护理手段和必要的支持治疗，使患者的病情逐渐好转，未再发生任何并发症，为此类罕见病例的护理及治疗提供经验。参考文献[1]BouchamaA.FeaturesandOutcomesofClassicHeatStroke[J].Annlnter