抗菌药在社区获得性肺炎中的合理应用

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1、万方数据·1423··专题研讨·【编者按】抗茵药品种繁多、临床应用广泛，且存在抗茵药滥用的问题。孕妇、哺乳期妇女、老年人及儿童是特殊人群，其抗茵药使用较特殊，故本刊就抗茵药在社区获得性肺炎、妊娠期及哺乳期妇女、老年人和儿童的合理应用进行阐述。抗菌药在社区获得性肺炎中的合理应用李燕明，缪竞智【关键词】社区获得性肺炎；抗茵药；肺炎链球茵感染【中图分类号】R563．1【文献标识码】A【文章编号】l007—9572(2008)08B一1423一03目前，虽然有许多广谱、高效的抗菌药可供选择，但社区获得性肺炎(commun时一acqIliredpneumonia，cAP)仍然是人类

2、健康的重大威胁。呼吸道感染是首位感染性疾病的死亡原因⋯。在美国，肺炎和流行性上呼吸道感染列于死亡顺位的第七位嵋。。治疗失败与人口老龄化、免疫受损宿主增多等因素有关，但很大程度上与细菌耐药有关。如何更加合理地用药，减少细菌耐药已成为全球关注的问题。lcAP的病原学及细菌的耐药虽然cAP的病原体复杂多样，但大多数病例由几种常见的病原体引起。肺炎链球菌依然是我国CAP中常见和重要的病原体。非典型病原体在CAP中占有重要地位，肺炎支原体在年轻和非重症cAP患者中非常常见"。4]。刘又宁等”1对我国665例成年人CAP的病原体监测显示，肺炎支原体是最常见的病原体(20．7％)，其次

3、是肺炎链球菌(10．3％)、流感嗜血杆菌(9．2％)和肺炎衣原体(6．6％)，细菌合并非典型病原体的混合感染率达10．2％。金黄色葡萄球菌在流行性上呼吸道感染季节多见。现国外还出现了“社区获得甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌(cA—MRSA)”的报道。在入住Icu的重症cAP中，嗜肺军团菌、革兰阴性肠杆菌(GNEB)和铜绿假单胞菌的比例较非重症患者明显升高；相反，流感嗜血杆菌和肺炎支原体则少见。因此，认识GNEB和铜绿假单胞菌的危险因素非常重要。因为它直接影响经验治疗的药物选择，包括严重的基础肺疾病、长期口服糖皮质激素、酗酒、近期住院、近期使用抗菌药、可能误吸等怕一7】。病毒

4、在cAP中越来越受到人们的重视。特别是在sARS之后。有研究表明，在免疫功能正常的住院CAP患者中，18％有病毒感染的依据，9％病毒是惟一的病原体旧]。刘又宁等瞪1对2003—2004年7个城市的cAP流行病学调查中共分离出69株肺炎链球菌，对青霉素、阿奇霉素和莫西作者单位：100730北京市，卫生部北京医院呼吸内科沙星的不敏感率分别是20．3％、75．4％和4．3％。张秀珍等哺1调查了2005—2006年6个地区社区呼吸道感染常见病原体的耐药情况，共分离出肺炎链球菌105株，对青零素和阿奇霉素的不敏感率分别是49．5％和94．3％。青霉素不敏感率以上海和广州最高(78．

5、6％)，其次为四川(50．0％)、天津(46．7％)、浙江(37．5％)和北京(21．1％)。以上结果显示，虽然前几年我国对青霉素不敏感的肺炎链球菌(PNssP)的情况并不突出，但近几年有上升的趋势，并且呈现出明显的区域差别。我国肺炎链球菌对大环内酯类药物的耐药在各地区均非常严重，并且多为e珊基因介导，呈高水平耐药。因此，我国的CAP指南中建议。怀疑肺炎链球菌感染时，不宜单独使用大环内酯类药物旧]。2常用抗菌药在CAP治疗中的地位2．1B一内酰胺类抗菌药膏霉素问世后的40多年，其一直是肺炎链球菌感染治疗的基石。随着PNssP的出现，其在肺炎链球菌治疗中的地位一度受到置疑。

6、但与肺炎链球菌性脑膜炎不同，临床上青霉素治疗肺炎链球菌肺炎失败的报道少见。以目前的耐药界定的标准，多数研究并未发现耐药菌株感染能增加患者的病死率。Feikin等¨训研究了5837例侵袭性肺炎链球菌感染的病例，病死率为12％。与死亡相关的因素包括年龄、基础疾病、亚裔人等，多因素校正后显示与青霉素和头孢噻肟耐药无关。但该研究同时显示，如果将入院后前4d的死亡患者排除，青霉素最低抑菌浓度(MIc)≥4斗g／fnl和头孢噻肟MIc≥2斗g／Illl与患者死亡相关。出现上述情况的主要原因是折点问题。因为折点主要是根据肺炎链球菌性脑膜炎来确定的，用于评价肺炎可能会出现偏差。有人建议修

7、改青霉素对肺炎链球菌的折点，MIc≤l斗g／llll定义为敏感，MIc=2肛g／m1为中介，MIc≥4“g／-nl为耐药¨“。宿主因素亦在预后中占有重要地位，即使为敏感菌引起的感染，并给予适当的治疗，病情严重也会导致患者死亡。目前，从我国青霉素耐药的肺炎链球菌(PRsP)的耐药程度来看，对青霉素敏感的肺炎链球菌(PssP)，青霉素和阿莫西林仍可应用；对青霉素中介的肺炎链球菌(PIsP)，大剂量的青霉素和阿莫西林及合理的药动学／药效学(PK／PD)给药方武可以解决问题；对于高度耐药，则应选择头孢菌素和氟喹诺酮等抗菌药。2．2喹诺