老年社区获得性肺炎与抗菌药物的合理应用

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1、·老年社区获得性肺炎与抗菌药物的合理应用解放军总医院第一附属医院文仲光   社区获得性肺炎（community-acquiredpneumonia,CAP）是指在医院外罹患的肺实质感染性炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发生的肺炎。每年美国约有2~3百万人患CAP。其中，50万患者需要住院治疗，4万5千人左右导致死亡，在主要致死性疾病中居第6位。每年英国约有25万成人患CAP，8万余患者需住院治疗，病死率可达6%~15%。在美国和英国，CAP的年医疗费用高达200亿美圆和4亿英镑，而西班牙仅住院患者年医疗费达1.37亿美圆。   老年人为CAP

2、的易患人群，且随着人口老龄化的加剧，老年人CAP的患病人数也会越来越多。此外，老年人CAP临床表现不典型，致病微生物与普通成人也有所不同，诊断及治疗比较困难，病死率更高。    1.老年人CAP的易患因素   任何年龄的人群均可罹患CAP,由于老年人存在诸多易患因素，CAP的发病率更高。老年人机体免疫力随年龄的增长逐渐降低，营养不良的发生率较高，且常有许多基础疾病，如心脑血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤、肝肾疾病等。这些因素直接或间接地降低老年人呼吸系统抵御感染的能力。老年人鼻腔、气管及支气管黏膜萎缩，使呼吸道黏膜屏障功能受损；老年人呼吸道纤毛运动减弱，咳嗽、排痰能力下降，

3、易导致呼吸道分泌物潴留；有研究报道老年人呼吸道分泌型IgA减少，使呼吸道局部防御能力减低。老年人由于脑功能下降或/和脑血管疾病等，使吞咽反射和咳嗽反射功能显著受损，不仅增加了误吸的机会，且不易清除误吸的呕吐物或口咽部分泌物，加之老年人口咽部细菌寄殖增加，故患CAP的机会明显增加。    2.1CAP的临床表现和诊断依据   典型的CAP常急性起病，临床表现为：   （1）新出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。   （2）发热。   （3）肺部实变征和/或湿性罗音。   （4）WBC>10´109/L或〈4´109/L，伴或不伴核左移。 

4、  （5）胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上1~4项中任1项加第5项，并除外了肺结核、肺水肿、肺部肿瘤、非感染性间质性肺疾病、肺不张、肺栓塞等，可建立临床诊断。    2.2老年人CAP的临床特点   由于高龄和存在基础疾病，老年CAP的临床表现不典型，而往往表现为起病隐匿、精神萎靡、食欲下降、乏力、呼吸困难、昏迷及血压下降等，查体缺乏典型肺部实变征。实验室检查血白细胞可不升高，而菌血症、低氧血症和呼吸衰竭的发生率较年轻人明显增加。胸部X线检查被认为是诊断肺炎的重要标准，但在感染的早期，处于脱水状态和白细胞减少症的老年CAP患者

5、，胸部X线片可表现为相对正常。慢性阻塞性肺疾病（COPD）和肺大泡的患者常无肺炎的典型表现。合并肺间质纤维化、充血性心力衰竭及ARDS的患者，肺炎难于与基础病的肺部阴影鉴别，使CAP的诊断更为困难。    2.3CAP病情严重性评价   CAP病情的严重性和死亡危险取决于下列因素：   （1）年龄〉65岁；   （2）是否存在基础疾病和相关因素，如COPD、糖尿病、恶性肿瘤、慢性心肾功能不全、误吸、3个月内是否使用抗菌药、精神状态改变、脾切除术后和慢性酗酒或营养不良；   （3）体征出现呼吸频率>30次/分,脉搏>120次/分,血压<90/60mmHg,体温³40℃或

6、<35℃,以及出现意识障碍或存在肺外病灶如败血症和脑膜炎等；   （4）实验室和影像学表现为血WBC>20´109/L或<4´109/L,或中性粒细胞<1´109/L,呼吸空气时PaO2<60mmHg、PaO2/FiO2<300或PaCO2>50mmHg，血肌酐大于正常高限，Hb<9.0G/L,血浆白蛋白<2.5g/L，败血症和DIC的证据；   （5）胸部X线片累及一个肺叶以上，出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液。   重症肺炎的诊断标准为：   ①意识障碍；   ②呼吸频率>30次/分；   ③PaO2<60mmHg、PaO2/FiO2<300，需行机械通气治疗

7、；   ④血压<90/60mmHg；   ⑤胸片显示双侧或多肺叶受累，或如愿48小时内病变扩大³50%；   ⑥尿量<20ml/h或80ml/4h。重症肺炎病死率明显增加，需入住ICU积极救治。    老年人患重症CAP的比例较高，需要入住ICU人数较多，病死率较年轻人明显为高。多数报道老年CAP的病死率可高达20%，重症CAP或合并菌血症者死亡率更高，早期多直接死于肺炎，后期多死于各种并发症。有研究表明，舒张压£60mmHg，呼吸频率³30次/分，血尿素氮³7mmol/L，3项中出现2项，死亡的危险性将增加21倍。    3.1CAP的病原学诊断方