病案首页质量控制浅析

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1、山东医学高等专科学校（济南）毕业设计（论文）题目：浅谈病案对医保工作的重要性专业班级：2011级医疗保险实务班姓名：赵闻达学号：201121001007指导教师：翟鸿生完成日期：2014年4月毕业设计（论文）任务书系卫生管理系专业医疗保险实务年级11级班级医疗保险实务姓名赵闻达起止日期2013.7——2014.4设计题目病案首页质量控制浅析1．毕业设计（论文）任务及要求（包括设计或论文的主要内容、主要技术指标，并根据题目性质对学生提出具体要求）探讨如何提高病案首页填写质量，从而更充分地体现病案信息利用价值。对住院病案质量检查工作总结、分析，结合《病案首页填写要求

2、》，对出现的常见问题、影响因素、应对措施进行探讨与分析。归纳出病案首页填写的常见问题，总结出影响病案首页填写质量的因素和提高病案首页填写质量的具体措施。通过医院管理部门、病案管理人员和临床医师的共同努力，病案首页填写质量一定可以在现有基础上得到更大的提高，更好地体现病案信息的利用价值。2．毕业设计（论文）的原始资料及依据（包括设计或论文的工作基础、研究条件、应用环境等）病案首页浓缩了整份病历中最重要的内容。通过在山东大学齐鲁医院的实习中以及对各种资料的参考，总结出病案首页质量控制的重要性以及如何提高病案质量。3．主要参考资料、文献胡志.卫生管理学基础.卫生管理学

3、,2009:182—183陈力.医学行为学.中国医学杂志,2007:200-207黄素华.住院病案资源利用情况分析.中国病案,2009年5月指导教师翟鸿生2014年4月20日指导教师评语本论文选题符合专业培养目标，能够达到综合训练目标，参考了丰富的文献资料，其时效性较强。另外论文格式正确，书写规范，条例清晰语言流畅。见后要进一步总结经验，对病案管理信息进行分析，这样才能把病案工作做得更好，论文能及时交稿，经过认真修改，已经达到专科论文的要求建议成绩：优良中及格不及格指导教师签字年月日最终评定成绩：优良中及格不及格系主任签字年月日目录一、规范填写病案首页的目的和意

4、义1二、病案首页填写的常见问题1（一）普通信息部分1（二）医疗信息部分1（一）加强对值班护士、值班医师的填写要求2（二）加强对医生的培训3（三）做到人手一册4（四）加强病案首页录入质量的控制4参考文献4病案首页质量控制浅析摘要：探讨如何提高病案首页填写质量，从而更充分地体现病案信息利用价值。对住院病案质量检查工作总结、分析，结合《病案首页填写要求》，对出现的常见问题、影响因素、应对措施进行探讨与分析。归纳出病案首页填写的常见问题，总结出影响病案首页填写质量的因素和提高病案首页填写质量的具体措施。通过医院管理部门、病案管理人员和临床医师的共同努力，病案首页填写质量

5、一定可以在现有基础上得到更大的提高，更好地体现病案信息的利用价值。关键词：病案；首页；质量；信息；价值病案首页浓缩了整份病案中最重要的内容[1]，传统的病案首页主要是为医疗服务，也就是为了使其他医务人员对患者诊治时可以一目了然地了解患者接受治疗的疾病及一些重要情况，如过敏史。而现代的病案首页信息内容不断扩充、完善，病案首页的作用也不断地变化、扩展，目前病案首页的许多内容服务于临床研究、医院管理及医疗付款，如何利用好病案首页信息、充分地发挥病案信息的作用，是病案管理工作者的重要任务。一、规范填写病案首页的目的和意义病案是病人在诊疗过程中由医疗、护理、医技人员共同完

6、成的记录文件。病案首页汇集了住院病人的基本情况、住院时间、出院诊断、诊断符合情况、手术、抢救情况及医疗费用等百余条医疗信息。它直接、具体、全面地涵括了病人的基本信息，是一份完整病历的浓缩，体现了医院的整体医疗水平，是医院病案统计工作中的主要信息源，也是保证正确进行疾病分类、汇编和进行数据统计、进而予以行政管理、决策的基础；同时，病案首页信息还可以为卫生行政部门提供医疗机构卫生资源利用情况和国民健康的基本统计数据，它直接影响到医疗卫生资料的分析研究和合理使用，有利于相关情况的国内、国际交流[2]。因此，临床医师应该规范地填写病案首页。二、病案首页填写的常见问题（一

7、）普通信息部分1．姓名填写不准确由于方言及文化教育水平的不同，或未注意同音字或因系他人协助建病历时名字报错，如此情形会导致今后姓名检索及以后病历的应用困难。2．年龄与出生日期不符多系病人报虚岁、医师未注意核对而致。3．性别、婚姻状况错填原因是少数人员工作疏忽。4．地址不详细写到路、街、门牌号或镇、村；出生地又与籍贯、居住地混淆；也系工作疏忽所致。5．身份证号码未填写或填写不全、不准确原因系多数人无随身携带身份证的习惯，偶有因身份证丢失未及时去补办致填写不全、不准确。6．职业不准确一些疾病与病人的职业密切相关，现笼统填写“退休”等情形较多见，系医师对具体工作类别与

8、疾病的发生、发展相关性缺