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1、做好病案首页数据质量的环节控制370?医学信息2002年6月第15眷第6lib开发应用经验交流•做好病案首页数据质量的环节控制毛琦敏张建玲南京军区南京总医院信息科(210002)摘要”军字一号”工程实施以后，我院病案首页数据出现了不完整，不准确等问题，通过在住院处，临床科室，病案室，统计室多个环节安装核查程序•实时核查并及时纠错,使病案首页数据质量得到了人幅度的提高.关键词病案首页数据质量1引言病案白页是病人住院期问主要医疗数据的汇总,它反映「病人住院期间的病人自然信息，医疗质量，费用信息，编码信息，它为病人案检索，医疗统计提供了最基础的数据，依据病案首页的数据可牛成许多医疗数据质量指标•因此
2、如何收集，管理好病案首页中的数据，提高病案酋页的数据质量，是医疗管理中的热点和难点作.其意义相当重大，它对医院质垃建设，领导决策，对外服务都具有十分重要的价值.”军字一号”工程实施前，我院病案页是手工填写，实施”军字一，号“后病案首页的数据采集发生「根本的变化，病案首页数据在各个发生点采集，由住院处，临床科室，病案室，统计室多个环节共同完成病案首页数据的录入,凶此只有保证各个环节的数据质量，最后进行终末质量控制，才能有高质量的病案首页.2存在的问题病人案首页数据质量基本要求:一是信息完整性.不允许空项，缺项;—二是信息的准确性，填写数据必须符合真实情况，准确无误;三是按照信息标准规范填写;四是
3、数据的吋效性，按时填写，保证信息的及吋性，”军字一一号”工程实施后，由于要经过多个釆集点，因此病案首页信息质量缺陷较大，从数据质量缺陷的表现形式看,主要以数据不完整，不准确为二E,具体表现形式有：2」录入错误由于各环节输入，因此一?份病案首页要经过多人的录人才能完成,由于有些人对首页的意义和填写要求了解，忽视了首页录入，造成录人出现大量的数据错误.22.项目残缺许多项目没有填人，如治疗结果，损伤中毒外部原因，手术并发症，医院感染，病理诊断,死亡原因等.2,3选择不当对有些字段概念不清,标准意识不强，如脑出血,高血压III期这…诊断被填写成高血压III期，脑出血.实施初期•由于没有采用环节控制的
4、方法，此当病人院后，病案归档到病案室，病案室人员发现问题后，只好疲于大量拾遗补漏工作，才能使病案首页符合规范，由于病案室人手少，院人数多，因此，病案首页屮大量的数据错误得不到改正，致使首页存在的问题得不到有效纠正.3加强环节控制提高病案首页数据质量针对以上问题，我院通过向兄弟单位请教，学习采取了以下方法来提高病案苜页质量.31加强对医务人员操作人员的培训在全院人会上时病案首页的重要性•输入要求进行讲课，为规范填写首页打好基础.3.2各环节安装核查程序病案首页内容可分为自然信息，医疗信息，费用信息，编码信息四部分，共有186个字段，核查程序对这些字段可以进行非空核查，提示核查，逻辑关系核查，逻辑
5、关系非空核查，实吋提供错误信息•核查程序可核查39种错误项目，常出现的错误项目有:各项费用之和不等于总费用,住院天数不等于出院日期减人院日期，病人在职情况未录人，车队病人邮政编码未录人，军队病人未录人隶属大单位情况，门诊诊断的第一诊断编码未录入，病人费用合计未录人，门诊诊断与出院诊断符合情况未录人等.根据各环节的不同分布我们肘住院登记处，临床科室的医生T忤站，住院收费处，病案室,统计室都安装r核查程序•进行数据的实时核查•从而提高了病案首页的质量.321住院登记处主要输人病人的自然信息和人院初步情况，如姓名，年龄，身份，人院方式，门诊，人院14期，人院科室等，在此安装”住院卡片核查”程序，查岀
6、错误信息后,用”身份登记子系统”和”住院登记子系统“进行补充录人和修改，确保数据信息的相关项目在重新核查后无错误信息.3.2.2病案首页中大量信息是医牛在医牛工作站中填人，如住院诊断，治疗及符合情况等，并且首页在医生・T作站打印,凶此在每个医生工作站安装了”临床医生首页录入项目核查”程序，查出错误信息后.采用”医生工作站系统“进行补充录人和修改，没有错误时再打印病案首页.3.2.3病案室主要完成病案苗•页的编目，安装”病案编目项目核查”，核查结束后可根据核查结果的错误提示，用病案首页编目程序修改错误.3.3加强终末质量管理病人出院后，统计室使用首页数据核查程序对病案首页进行全面核查,各个环节的
7、信息再一次得到核查,针对错误信息采用”病案首页数据修改程序”修改和补录，使病案首页数据的错误率下降，有效的提高r数据质量.3.4抽查病案首页质量,进行讲评机关抽查病案质量，进行讲评，对反复发生的环节，科室和个人实施必要的惩罚•以•开发应用经验交流促进形成良好循环.4效果我院2001年3月实施”军字一号，系统,3〜7月份没有使用核查程序,8月份起在各环节安装了核查程序.下表表孑安装俊查软件前后的效果
