毕业论文——病案首页质量控制浅析

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1、山东医学高等专科学校（济南）毕业设计（论文）题目：病案首页质量控制浅析专业班级：医疗保险实务姓名：学号：指导教师：完成日期：目录一、规范填写病案首页的目的和意义1二、病案首页填写的常见问题1（一）普通信息部分1（二）医疗信息部分1（一）加强对值班护士、值班医师的填写要求2（二）加强对医生的培训3（三）做到人手一册4（四）加强病案首页录入质量的控制4参考文献4病案首页质量控制浅析摘要：探讨如何提高病案首页填写质量，从而更充分地体现病案信息利用价值。对住院病案质量检查工作总结、分析，结合《病案首页填写要求》，对出现的常见问题

2、、影响因素、应对措施进行探讨与分析。归纳出病案首页填写的常见问题，总结出影响病案首页填写质量的因素和提高病案首页填写质量的具体措施。通过医院管理部门、病案管理人员和临床医师的共同努力，病案首页填写质量一定可以在现有基础上得到更大的提高，更好地体现病案信息的利用价值。关键词：病案；首页；质量；信息；价值病案首页浓缩了整份病案中最重要的内容[1]，传统的病案首页主要是为医疗服务，也就是为了使其他医务人员对患者诊治时可以一目了然地了解患者接受治疗的疾病及一些重要情况，如过敏史。而现代的病案首页信息内容不断扩充、完善，病案首页的

3、作用也不断地变化、扩展，目前病案首页的许多内容服务于临床研究、医院管理及医疗付款，如何利用好病案首页信息、充分地发挥病案信息的作用，是病案管理工作者的重要任务。一、规范填写病案首页的目的和意义病案是病人在诊疗过程中由医疗、护理、医技人员共同完成的记录文件。病案首页汇集了住院病人的基本情况、住院时间、出院诊断、诊断符合情况、手术、抢救情况及医疗费用等百余条医疗信息。它直接、具体、全面地涵括了病人的基本信息，是一份完整病历的浓缩，体现了医院的整体医疗水平，是医院病案统计工作中的主要信息源，也是保证正确进行疾病分类、汇编和进行

4、数据统计、进而予以行政管理、决策的基础；同时，病案首页信息还可以为卫生行政部门提供医疗机构卫生资源利用情况和国民健康的基本统计数据，它直接影响到医疗卫生资料的分析研究和合理使用，有利于相关情况的国内、国际交流[2]。因此，临床医师应该规范地填写病案首页。二、病案首页填写的常见问题（一）普通信息部分1．姓名填写不准确由于方言及文化教育水平的不同，或未注意同音字或因系他人协助建病历时名字报错，如此情形会导致今后姓名检索及以后病历的应用困难。2．年龄与出生日期不符多系病人报虚岁、医师未注意核对而致。3．性别、婚姻状况错填原因是

5、少数人员工作疏忽。4．地址不详细写到路、街、门牌号或镇、村；出生地又与籍贯、居住地混淆；也系工作疏忽所致。5．身份证号码未填写或填写不全、不准确原因系多数人无随身携带身份证的习惯，偶有因身份证丢失未及时去补办致填写不全、不准确。6．职业不准确一些疾病与病人的职业密切相关，现笼统填写“退休”等情形较多见，系医师对具体工作类别与疾病的发生、发展相关性缺乏认识所致。7．联系人的相关情况未填写完整与填写人不重视此项的填写有关。（二）医疗信息部分在日常的工作中．由于对病案首页的质量控制不够严谨和完善。常常存在着许多缺陷和漏洞。其中

6、临床上常见的有：1．一般情况漏填或错填。如出生年月、身份证经常漏填或错填。等到病人出院后才发现没有留下病人的一般情况。于是就根据病人的年龄随意填写或干脆不填，导致病人第二次住院时出现身份证号码、出生年月不符等情况。2．出院情况一栏多错填。如病人死亡，有些医生把导致病人死亡的最主要的疾病未填写，只在出院情况填写死亡，其他诊断则填上未愈或其他。3．损伤中毒原因漏填或填写不详。内科系统的医生经常漏填，而外科医生则经常填写不详，有时只是笼统地填上车祸或被人打伤等。4．科主任、副主任医师无签名。5．手术名称、切El一栏错填。这些多

7、见于手术科室转到非手术科室的病人，非手术科室的医生不知怎样填写。6．诊断符合情况经常错填。7．产科分娩婴儿情况、随诊血型等经常漏填。三、加强病案首页质控的方法和建议针对以上的常见缺陷，所有医护人员和负责病案管理工作的管理人员必须加强对病案的质量监督，尤其要加强对病案首页的质量控制力度，建立完善的质量控制和监督体制。首先做好以下几点：（一）加强对值班护士、值班医师的填写要求值班护士、值班医师分别填写有关栏目，做到基本信息的详细、准确、完整。填写时严格遵照《住院病案书写质量管理制度》进行书写。要求如下：1．病案质量标准按国家

8、卫生部和省卫生厅的规定执行。科主任负责病案质量管理。病案室、医务科负责病案的质量检查和控制工作。2．病案一律用钢笔书写(用蓝色或蓝黑色墨水)，力求通顺、完整、简练、准确、字迹清楚、整洁。不得删改、倒填、剪贴。3．病案一律用中文书写。无正式译名的病名、药名等可以例外。诊断、手术应按疾病和手术分类名称填写。4．中医病案按