病案首页质量缺陷分析

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1、病案首页质量缺陷分析范用涛（四川省万源市中心医院四川万源636350）【摘要】病案首页在一份病案中是信息最集中、最主要、最核心的部分，是整个病案的高度概括，无论统计报表、医院管理、病案检索都离不开病案首页填写的准确性和完整性。病案首页质量的提高不仅标志着医院的管理水平，更能客观、真实地反映一个医院的医疗质量。【关键词】病案首页质量统计数据质量【中图分类号】R197.32【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）12-0354-02资料来源于我院2008年出院的纸质病案9252份（剔除24小时病案）,存在问题的病案856份，占出院病案的9.25%o病案首页是医院统计工作报表的

2、原始资料，填写正确与否直接影响到医院报表质量。因此，病案首页是否完整、真实、准确直接影响医院统计、病案管理和临床科研的重要数据；进而影响医院的医疗质量。为促进我院病案首页书写质量的进一步提高，现对我院2008年出院的病案首页填写存在的问题进行分析,以进一步提高我院病案首页管理，确保我院统计数据质量的准确性、完整性。1病案首页填写存在的问题1.1基木情况部分姓名，出生年月，职业，身份证号码错填较多，其中出院病人的职业笼统地填写自由职业较多，应具体地列出工作类别。工作单位、病人住址、电话号码等填写不详细，不准确，不完整。这些是联系性的资料，是与病人联系的桥梁，是临床随诊的依据。要求填写必须具体

3、、准确、不漏填，不错填。1.2医疗情况部分1.2.1诊断不确切、术语不规范：例如：外科左股骨骨折内固定术后住院病人的疾病诊断，不可单写左股骨骨折术后，应改为骨折内固定术后取出内固定装置。而主要诊断应选择本次住院病情最重，花费精力及费用最多的疾病为主要诊断。同时应尽量符合国际疾病分类编码的要求。1.2.2诊断选择缺陷，排列无序、主次颠倒：排列顺序应把主要疾病放在首位，其次是并发症，伴随疾病或其他疾病写在最后。病案首页出院诊断名称除了要规范书写外，主要是正确选择主要诊断，它是疾病统计的依据。1.2.3医院感染名称大多漏填或不填：主要是重视不够。有些医师未完全理解和掌握院内感染标准而漏填；也有一

4、部分医师对它有错误的认识，认为发生院内感染会影响医院的声誉，所以往往不填。这将影响院内感染率的计算，不能正确反映院内感染情况。1.2.4损伤与中毒外部原因漏填或填写笼统：车祸、外伤、他伤等等，其至是空使病案录入人员难以找出损伤的准确原因，ICDJO编码损伤原因要求特别细致，应写明具体原因，如“从高处坠落，自服敌敌畏，行人被汽车撞伤”等等。1.2.5填写内容不合实际：将“正常分娩，癌症术后，骨折内固定术后取出内固定装置”等应填写为“其他”的治疗结果，却填写成了“治愈”。1.2.6手术操作名称填写不确切，手术方式、手术部位等一些重要修饰部分不明确：如病人做手术却没填写手术操作，手术名称不规范，

5、造成无相对应的手术编码对应。1.2.7危重病人抢救标准掌握不规范，抢救次数漏填、错填或不填：这对日后重复住院及有关问题带来困难，特别是影响医院统计工作报表与国际疾病分类报表质量。1.2.8诊断符合情况判断不客观：有些住院医师不管诊断是否符合（有明显不符合的），统统判定为符合，影响了医院诊断符合率，不能客观地反映医院的诊断水平。2原因分析2.1科主任对住院病案审查流于形式，应付签字的现象较多。住院医师责任心不强，病案上交不及吋，填写不正规，提交前不认真核对。2.2病案首页质量监控不严，标准不高。环节和终末质量控制力度不够。2.3住院医师对住院病案首页使用ICD-10编码的基本原则不了解，造成

6、诊断书写不规范，转归判断不准确。说明我院住院医师重操作轻书写，思想认识不够重视，法律意识淡薄，忽视病案书写的及时性、规范性、系统性。3建议3.1认真贯彻落实《病历书写基本规范》，提高医护人员对病案质量数据准确性的认识。落实三级质控，层层把关，决不敷衍。加强对病历质量的检查工作，进一步规范和提高医疗文书的书写质量。一是不定期抽查运行病历，多次组织督查病历质量，对不合格的病历通报批评。二是各科主任对病历进行经常性检查，及吋纠正病历质量问题。三是质控管理加人管理力度，对归档病历进行终末质量检查，定期进行书写评比，奖优罚劣，激发医护人员认真书写病案的热情。3.2医院要加强病案录入人员对病案首页录入

7、重要性的认识教育，加强技能训练，增强责任心，把好我院病案首页数据录入关，做到不合格的信息不录入，已录入的错误信息及吋发现和修改，每月将病案首页的存在问题及时反馈给科室，使问题病案能及时得到修正，以保证病案首页录入信息的准确性。3.3举办ICD-10和医院感染知识学习班，使医师熟知ICD-10的分类和医院感染疾病的诊断标准，以正确填写疾病诊断和手术操作名称，院内感染和损伤中毒等相关内容。强化使用规范术语，减少病案首页缺陷，