癌性爆发痛的治疗进展

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1、癌性爆发痛的治疗进展疼痛是癌症患者最常见的症状之一，中重度疼痛严重影响癌症患者的生活质量。根据不完全性统计，初诊癌症患者的疼痛发生率为25%；晚期癌症患者的疼痛发生率约为60%~80%，其中l/3的患者为重度疼痛。根据WHO三阶梯镇痛治疗原则，多数癌痛患者的症状可得到有效的控制。爆发痛因其呈突发性、短时间的剧烈疼痛，对患者的生活质量产生明显的影响，包括饮食、睡眠、日常活动、与他人的关系，加重患者的抑郁和焦虑，影响阿片类药物的疗效和治疗满意度。临床医生对爆发痛的控制常感到非常棘手。爆发痛作为癌痛的一种特殊

2、类型，值得我们去关注。1癌症爆发痛的一般特征爆发痛的定义爆发痛(breakthroughpain，BTP)系指在慢性疼痛持续镇痛治疗的基础上，仍出现过急性突发性的剧烈疼痛，BTP通常发作迅速，持续时间约半小时，疼痛程度分级多为重度。2009年,英国和爱尔兰保守治疗协作委员会(简称APM)就针对爆发痛提出以下观点，认为只要同时达到以下三个条件就可确诊为爆发痛：存在慢性癌痛的基础；近1周癌痛得到充分的控制(NRS评分≦3分）；疼痛短暂地急性加重。1.2爆发痛的分型通常可分为三种类型:突发型、自发型、和镇痛

3、药物剂量不足型。突发型是爆发痛常见的一种类型，多可预测，常为肌肉或骨骼活动后直接引起,例如起床、翻身、去卫生间、咳嗽等；也可与内脏平滑肌的收缩或痉挛有关。例如肠或膀胱痉挛,后者有时不能预测。自发型爆发痛没有明显的诱因，疼痛持续时间也超过30min，一般与规律的镇痛治疗无直接相关，和躯体的活动也无明显相关性。镇痛药物剂量不足型比较少见，它常常发生在持续镇痛治疗阶段中的下一个时点给药前l~2小时，在持续疼痛治疗的基础上出现急性剧痛。爆发痛还可为躯体性、内脏性或神经病理性。躯体性爆发痛通常由于腰背部肌肉痉挛、

4、骨转移或骨关节炎所致；内脏性爆发痛通常由于肝脏转移、腹膜转移、刺激性肠综合征或内脏缺血引起，疼痛常反射到体表的某些特定部位；神经病理性爆发痛系末梢神经或中枢神经系统本身的损伤或功能障碍所致,肿瘤本身或转移可以引起神经系统的损伤，非肿瘤病因也可引起神经系统的损伤,两者的表现相同，有时不易鉴别。而APM则认为镇痛药物剂量不足型爆发痛的原因是基础癌痛控制不充分，认为其不属于爆发痛。1.3爆发痛的特点通过爆发痛的定义我们可以清楚的知道，爆发痛具有以下临床特点：发作快(在3分钟内达到高峰)、剧烈疼痛[数字疼痛分级

5、法(NRS)评分"7分]、持续时间短(30分钟)、在l天中反复多次的发作(中位频率为4次/天)等。1.4爆发痛引起的不良影响爆发痛可以同时对患者本身、家庭和社会造成严重的不良影响。与未发生癌症相关爆发痛的患者相比较，癌痛对伴有爆发痛的癌痛患者在多个方面具有更加严重的损害。有学者统计分析，对于伴有爆发痛的癌痛患者。癌痛对其提出日常活动水平、精神、日常自主活动能力、工作、睡眠、与人日常交流等多方面有更加消极的影响，而起在某种程度上，造成患者出现抑郁和兴奋等精神反应，经统计P值皆<0.05，具有统计学意义。此

6、外，爆发痛还增加了患者的经济负担，增加患者住院次数及延长住院时间。2癌痛发生的机制2.1癌症相关性的疼痈最常见原因是恶性肿瘤压迫和浸润疼痛敏感器官结构如骨头、肌肉软组织、周围神经、内脏等。与此同时，手术、化疗和放疗等针对肿瘤的各种治疗手段也可导致疼痛。疼痛的原因及类型在各种相关性书籍中可能作出不同的分类，种类繁多，从病理生理学角度上，我们大致可以将癌痛分为三大类神经病理性疼痛、躯体性疼痛和内脏性疼痛。躯体痛及神经病理性疼痛定位通常比较准确，而内脏痛定位通常比较模糊。2.2感觉感受器对癌痛相关性刺激的敏感

7、度增高癌痛相关的伤害感受器最主要的为传入神经，它们可以将各种伤害性的刺激经外周传入到中枢神经系统。伤害感受器主要具有两大功能疼痛信号的转导和疼痛信号的传输。各种伤害性刺激可以直接激活伤害感受器，将传入神经所产生电化学神经脉冲信号传输至患者的中枢神经系统，患者即有疼痛的感觉。伤害感受器包括有髓和无髓都可以向人体的中枢神经系统传递疼痛相关的信息。尖锐性刺痛是因为有髓伤害感受器最主要对机械刺激产生反应而产生的。无髓伤害感受器则能感受多种伤害刺激模式，对机械性刺激、热刺激和化学性刺激都能产生反应，分别形成钝痛、

8、烧灼痛或酸痛。肿瘤压迫或浸润出的组织由于受到损害，该处的伤害感受器较正常组织对伤害性的刺激更加敏感，于是就出现了原发性的痛觉过敏或原有疼痛急性加剧，受损区域以外的皮肤痛觉过敏被称之为继发性痛觉过敏。2.3后侧丘脑的特定核团与痛觉的关系最近研究发现位于后侧丘脑的特定核团与痛觉有关。相关研究发现，伤害性刺激有效的抑制剂主要有β-内啡肽、脑啡肽、强啡肽。β-内啡肽最常见的前体物质是阿黑皮素原；脑啡肽和亮氨酸脑啡肽的前体物质主要是脑啡肽原A；强啡肽