《卒中病例》PPT课件

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1、病史资料一般资料：患者王＊＊，男性，67岁主诉：发作性口齿不清伴左侧肢体无力20余天现病史：患者20余天前起出现口齿不清，伴左侧肢体无力，持续约半小时左右缓解，无肢体麻木，无意识障碍，无头痛，无恶心、呕吐。当天外院门诊查头颅CT：多发性腔梗；予血栓通等药物治疗。但此后仍反复发作四次，症状性质与前相似。3天前再次出现口齿不清，左侧肢体无力，且症状持续不能缓解，今我院门诊查头颅MRI：右侧额、顶叶多发急性脑梗死；收入我科。病史资料既往史：高血压病史13年，最高达160/100mmhg，平时服用波依定5mgqd，血压控制

2、良好，但近一年来未测血压；13年前有脑出血病史，恢复良好。否认心脏病、糖尿病史。个人史：不饮酒，烟5支/日×7年。体格检查查体：神清，，双侧瞳孔直径3mm，对称等大，对光反射灵敏，口齿含糊不清，对答切题，颈软，左侧肢体肌力ⅳ级，左侧浅感觉减退，肌张力正常，右侧肌力肌张力正常，感觉正常，左巴氏征（+）。辅助检查MRI/MRA：右侧额、顶叶多发急性脑梗死；两侧大脑半球白质区、基底节区及桥脑多发缺血灶伴部分腔隙性脑梗死；脑萎缩。辅助检查ECG：窦性心律，正常心电图。血糖：5.42mmol/L。血脂：总胆固醇5.01mmo

3、l/L，高密度脂蛋白1.45mmol/L，低密度脂蛋白3.72mmol/L。凝血功能：未见异常。血常规：未见明显异常。辅助检查CTA：右侧大脑中动脉回旋段以远管腔未显影，提示管腔闭塞。辅助检查B超：双侧颈动脉附壁低回声团伴局部钙化斑块。辅助检查心超：主动脉瓣轻度返流，左室舒张期顺应性下降，余未见明显异常。辅助检查TCD：RMCA由近至远流速减慢，脑动脉硬化，监测发现有微栓子信号。诊断分类：缺血性卒中动脉粥样硬化性脑梗死病因分型：大动脉粥样硬化责任血管：右侧大脑中动脉发病机制：低灌注合并动脉到动脉栓塞病理生理分型：极

4、高危治疗经过和转归入院后予依达拉奉清除自由基，波立维75mgqd抗血小板，立普妥10mgqd降脂治疗，丁苯酞2片QID，羟乙基淀粉扩容。1周后予洛活喜2.5mgqd降压，控制血压在140/90mmhg左右。治疗2周后患者左侧肢体肌力基本恢复正常，口齿不清及感觉减退较前明显好转。诊断思路和治疗依据不同机制TIA的鉴别临床表现血流动力学型微栓塞型发作频率密集稀疏持续时间短暂较长临床特点刻板多变患者发病初曾反复出现左侧肢体无力，症状刻板，发作频繁，持续时间短暂，考虑为低灌注引起，3天前再次发病后症状持续不能缓解，结合MR

5、I所见梗死灶位于交界区，病灶多发，同时CTA检查可见右侧大脑中动脉回旋段以远管腔闭塞，而TCD发现了微栓子信号说明斑块易损，有活动性动脉到动脉栓塞存在。基于上述几点，我们得知病理生理分型为血流动力学低灌注合并动脉到动脉栓塞，那么治疗上应该在改善灌注的同时还要积极稳定斑块。缺血性卒中／TIA二级预防的三大基石抗血小板药物降压药物他汀类药物2006年美国卒中协会ASA/AHA对于缺血性卒中和TIA处理的指南4对非心源性缺血性卒中或TIA，氯吡格雷75mg是可以接受的首选治疗建议使用氯吡格雷替代单用阿司匹林对阿司匹林过敏

6、的患者，推荐使用氯吡格雷IIa，LevelAIIb,LevelBIIa,LevelB国际权威指南推荐：波立维®为缺血性卒中二级预防首选用药之一AntithromboticandThrombolyticTherapyforIschemicStroke:TheSeventhACCPConferenceonAntithromboticandThrombolyticTherapy.Chest2004;126:483-512HnaleyD,etal.JCerebrovascDis2004.13;196-207Europea

7、nStrokeInitiativeRecommendationsforStrokeManagement–Update2003CerebrovascDis2003;16:311–3372007UpdatetotheAHA/ASARecommendationsforthePreventionofStrokeinPatientswithStrokeandTransientIschemicAttack第一个推荐仍然没有改变：对非心源性的缺血性卒中和TIA，推荐抗血小板药物治疗而非口服抗凝治疗（证据级别IA)氯吡格雷、阿司匹

8、林（50－325mg/天）单用和阿司匹林＋缓释潘生丁都是可以接受的起始选择氯吡格雷和阿司匹林单用推荐的级别由IIa-A升高的I-AASA＋缓释潘生丁提示比ASA单用效果更好（IIa-A).对它的推荐在表述上认为优于ASA，级别升至I-B基于直接对比的研究，氯吡格雷仍然被认为优于ASA单用（IIb-B)患者应接受抗血栓治疗(ClassI,LevelA)不需要抗