纳米碳在分化型甲状腺癌术中应用的研究进展

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1、纳米碳在分化型甲状腺癌术中应用的研究进展 关键词：纳米碳甲状腺癌淋巴示踪剂甲状旁腺 引言   纳米碳为纳米（nm,10-9 m）级碳颗粒制成的混悬液，颗粒直径150纳米，具有高度的淋巴系统趋向性[1]，在恶性肿瘤手术中，于肿块或附近组织内注射纳米碳可使恶性肿瘤的引流淋巴组织黑染,定位前哨淋巴结（Sentinellymphnode），判断肿瘤淋巴转移情况，从而指导手术淋巴清扫范围,避免淋巴结遗漏或过度清扫。曾有学者[2]将纳米碳用于60例结直肠癌前哨淋巴结定位的对照研究，使用纳米碳组淋巴结清扫数及黑染淋巴结转移阳性率均高

2、于对照组，表明纳米碳确有助于显示淋巴结，指导手术医师正确进行淋巴结清扫的作用。纳米碳在乳腺癌[3]、胃癌[4]等中的应用也取得了类似的成功。作为良好的淋巴结示踪剂，纳米碳开始被应用在甲状腺癌手术中[5]。  一、纳米碳作为淋巴示踪剂在恶性肿瘤术中应用的原理、历史及意义前哨淋巴结是指接受某一部位淋巴引流的第一站淋巴结[6]。当原发癌发生淋巴结转移时，前哨淋巴结将最先收容沿着淋巴引流途径转移的肿瘤细胞，当然个别有跳跃转移可能。前哨淋巴结的病理学特征反映了肿瘤细胞转移状况，因而准确识别和定位前哨淋巴结至关重要[7]。术中前哨

3、淋巴结的成功定位很大程度上取决于淋巴示踪剂的选择。 临床上常见的淋巴结示踪剂有放射性同位素踪剂、亚甲蓝及纳米碳[8、9]。好的淋巴结示踪剂应具有1，淋巴组织吸收快，并能清楚地显示淋巴管和淋巴结；2，最好能在淋巴结内停留并聚集较长时间；3，成本低，无毒性[10]。 放射性示踪剂具有放射性和设备要求，限制其在基层医院的应用。亚甲蓝因价格低廉使用方便，有一定的淋巴趋向性，亚甲蓝的使用在临床比较广泛，并在指导恶性肿瘤手术方式上具有重要意义[11、12]。其缺陷在于：注射后即可进入毛细淋巴管又可进入毛细血管，使被注射部位广泛染色

4、，淋巴结多隐匿在蓝染的脂肪组织内不易辨别，易造成甲状旁腺的误切[10、13]，且褪色较快，染色在1h内最为明显，留给外科医生操作的时间有限[10]。纳米碳是一种安全无毒的化学制剂，有动物实验证明其无致突变性及致癌性，对动物的中枢神经系统、心血管系统和呼吸系统无明显影响[14-15]，临床使用并未观察到毒性反应[16]。目前临床常用的为纳米级碳颗粒制成的混悬液，颗粒直径150nm，具有高度的淋巴系统趋向性．由于毛细血管内皮细胞间隙为20～50nm，而毛细淋巴管内皮细胞间隙为120～150nm，且基膜发育不全．故注射到甲状

5、腺组织内的纳米碳颗粒不进入血管，可迅速进入淋巴管及被巨噬细胞吞噬后进人毛细淋巴管，滞留聚集在淋巴结，使淋巴结黑染[17]，黑色淋巴结与周围组织对比明显，容易辨别，可缩短手术时间[10]。因纳米碳颗粒直径小于光镜检查范围，所以不会影响黑染组织的病理检查。相较于亚甲蓝，纳米碳具有不进入血循环，淋巴组织中停留时间长，不易引起周围大量组织（特别是甲状旁腺）染色的优点[18]，称甲状旁腺负性染色，因此有助于辨认保存旁腺；而中央区淋巴结黑染，便于清扫彻底。注入体内的纳米碳随肿瘤切除和淋巴结清扫而消除，少量残留的炭颗粒被巨噬细胞捕获

6、后，在数月内最终通过肺和肠道排泄而消除[16]。  二、纳米碳定位前哨淋巴结在甲状腺癌手术治疗的应用甲状腺癌为内分泌系统常见肿瘤，其中乳头状癌约占76%。甲状腺乳头状癌生长缓慢，颈部淋巴结转移出现早，但预后良好。而甲状腺切除手术和彻底合理淋巴结清扫是公认治疗甲状腺乳头状癌的最佳选择[20]。 但手术尤其是淋巴结清扫的范围仍有很大争议。多数学者认为，甲状腺乳头状癌Nla颈淋巴结转移应该行颈中央区淋巴结清扫术，清扫范围为颈Ⅵ区。NIb颈淋巴结转移应该行改良性颈淋巴结清扫术，清扫范围为颈Ⅱ～Ⅵ区。如果发现有上纵隔淋巴结转移（

7、Ⅶ区），同时行该区淋巴结清扫。目前并不主张对cNO分化型甲状腺癌行预防性全颈淋巴结清扫术,但对是否需要行预防性颈中央区淋巴结清扫术，意见尚不一致[21]。Dohetry认为预防性VI区淋巴结清扫可以使潜在淋巴结复发风险的分化型甲状腺癌从中获益，但再次手术行颈中央淋巴结清扫的并发症发生率高。Steward等则认为，目前尚没有预防性VI区淋巴结清扫可以降低分化型甲状腺癌术后复发率及死亡率，但已有充分证据表明其可以增加患者并发甲状旁腺功能低下的风险[22]。因此，扩大的淋巴结清扫对那些没有淋巴结转移的患者不仅是不必要的，而且

8、会增加手术损伤，增加手术并发症和后遗症，因此临床上需要一种能准确判断淋巴结转移情况的方法来指导是否进行淋巴结清扫[23]。术中应用纳米碳混悬液可有效显示前哨淋巴结[18]，有助于选择合适的手术方式及减少并发症。 术中使用纳米碳混悬液的方法：常规显露甲状腺，注意不要损伤其被膜，并常规显露喉返神经并予以保护，用疫苗注射器（用皮试针筒）