ACS的急诊诊疗策略

《ACS的急诊诊疗策略》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、急性冠脉综合征的急诊诊疗策略广州医学院第一附属医院苏雪娥教授1急性冠脉综合征ACS（AcuteCoronarySyndrome）急性冠脉综合征是以冠状动脉不稳定性斑块破溃,继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征.2ACS分类ST段抬高的ACS发生于富含红细胞和纤维蛋白的红血栓所致的完全性冠脉闭塞—QMI(STEMI)非ST段抬高的ACS发生于富含血小板的白血栓所致的非完全性冠脉闭塞—NQMI(NSTMI)或UAPST段不抬高的心肌梗死（CK-MB≥正常上限的两倍）不稳定心绞痛（CK-MB正常或小于正常的二倍）3主要病理特点冠状动脉粥样硬化斑块不稳定→斑块

2、破裂，脂质胶原暴露←plt粘附→激活TXA2、ADP、凝血酶→血小板聚集4→plt（G﹑P）Ⅱb/Ⅲa与纤维蛋白原结合→血栓形成+血管痉挛→血管闭塞→心肌无灌注→导致严重心肌缺血或原有缺血恶化或发生心肌梗死5定义指由冠状动脉病变使血流急速减少或中断所致的一组临床综合征.ACS是以缺血性胸痛为主要症状的一组进展性心脏急症.6《缺血性胸痛识别程序》症状体征心电图心肌标记物心肌酶7缺血性胸痛的识别—症状诱因部位和放射性质持续时间缓解方式8缺血性胸痛识别—体征面色、大汗心率心音心律失常血压9ST改变ST↑----AMI（Q波型）ST↓AMI(非Q波型、心内膜下、微小）UAP（不稳定

3、型心绞痛）T波改变心律失常：发生心脏性猝死缺血性胸痛识别—心电图10缺血性胸痛的识别—心肌标记物肌钙蛋白T/I（TroponinT/I）肌红蛋白心肌蛋白11缺血性胸痛的识别—心肌酶谷氨酸草酰乙酰转氨酶（AST）乳酸脱氢酶（LDH）肌酸磷酸激酶（CK）肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MB）12急性心肌梗死的急诊诊治定义心肌梗死(myocardialinfarction)是心肌缺血性坏死。是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌发生严重而持久地急性缺血，引起心肌细胞坏死。13临床典型表现突发而持久的胸骨后剧烈疼痛、血清心肌坏死生化标记物浓度升高以及心电图

4、特征性改变；可发生心律失常、休克或心力衰竭，属冠心病的严重类型。14病理1冠状动脉闭塞：斑块下出血粥样斑块破溃管腔内血栓形成2心肌病变：20~30分钟少数坏死1小时以上绝大部分凝固性坏死15心肌梗死示意图16病理生理心室舒张和收缩功能障碍.严重度和持续时间取决于梗死的部位、程度和范围。17时间：数秒后发生面积：＞8％顺应性下降，＞10％心肌节段收缩异常EF下降＞15％肺淤血＞25％CO↓SV↓＞40％心源性休克18急性心肌梗死引起的心力衰竭称为泵衰竭Killip分级法：Ⅰ级无明显心衰；Ⅱ级有左心衰表现；Ⅲ级有急性肺水肿；Ⅳ级有心源性休克19临床表现1先兆胸痛是最先出现的症状

5、。新发心绞痛或原有心绞痛加重最为突出。2缺血性胸痛（1）典型压榨样胸骨后剧痛，可向左上臂、左肩、颌部放射，持续20分钟以上，伴烦躁不安、出汗、恐惧，休息和含服硝酸甘油不缓解，可伴心律失常、休克和心衰。20（2）不典型1.无痛2.首发表现：休克心衰心律失常昏厥猝死呼吸困难上腹痛胃肠道症状213体征（重视生命体征）非特异性心率改变血压不稳心律失常、心衰、肺水肿的相应体征S4——心室舒张功能障碍S1低钝——收缩功能障碍22心电图诊断AMI优点与进展23心电图诊断AMI优点无创性操作简单,可在床旁进行重复性好，可作出诊断早期诊断,动态观察提示梗死部位了解病程24心电图诊断AMI进展

6、80年代以前的分类方法依据:心电图是否出现病理性Q波1.急性心内膜下心肌梗死2.急性透壁性心肌梗死25心电图诊断AMI进展80年代以后的分类方法根据:心电图有无病理性Q波1.Q波型心梗2.无（非）Q波型心梗。26心电图诊断AMI进展90年代末分类方法根据:心电图有无ST段抬高1.ST段抬高型心梗（STEMI）2.非ST段抬高型心梗（NSTEMI）优点:敏感性升高:对治疗有指导作用:STEMI---采用溶栓治疗NSTEM--采用抗栓治疗，溶栓治疗有害无益。27心电图1特征性改变有Q波心肌梗死特点：（1）病理Q波，面向坏死区；（2）ST段抬高弓背向上，面向损伤区；（3）T波倒置

7、，面向缺血区。无Q波心肌梗死：1.ST段普遍压低大于0.1mv2.始终无Q波28急性前间壁心肌梗死超急性期29(2)动态演变过程:开始高大T½~1小时S-T抬高4~6小时后病理Q数日~2周S-T回落基线、T低平数周~数月T呈V型（3）定位和定范围30心肌梗死的心电图定位诊断导联前间壁局限前侧壁广泛下壁①下间壁下侧壁高侧壁②正后前壁前壁壁③V1+++V2+++V3++++V4++V5++++V6++V7+++V8+aVRaVL±+±---aVF+++-Ⅰ±+±---+Ⅱ+++-Ⅲ+++-31心电图不典型时注意发病至就