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1、ACS患者急诊PCI主要参考指南《中国经皮冠状动脉介入治疗指南2016》《2015急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》《2018年ESC/EACTS心肌血运重建指南》《2018年ESC关于STEMI管理指南》中华心血管病杂志,2016,44(5):1-20.中华心血管病杂志,2015,43(5):380-394.EHJ,2018,00:1-96.EHJ,2018,39(2):119-177.1.STEMI通常所见组合导联ST段抬高，如前壁AMI、下壁AMI等；无明显ST段抬高，直接表现为Q波M
2、I：见于部分下壁AMI、后壁AM和右心室AMISTEMI界定冠脉完全闭塞高度狭窄/次全闭塞病变CAG显示冠脉病变特征由于右心室壁和后壁较左心室壁明显变薄，大部分患者梗死后无法表现为ST段抬高而直接出现透壁性心肌坏死，因此表现为胸痛后短时间内病理性Q波形成。心房梗死：较多见而不易察觉，多为透壁性坏死，主要表现为心功能下降和新发房颤。广泛前壁MI合并房颤后显著增加死亡率。中国PCI指南推荐：STEMI患者急诊时机（症状+ECG是关键）中华心血管病杂志,2016,44(5):1-20.直接PCI（急诊P
3、CI）Ⅰ类时机考虑要点：（最近一次）胸痛症状+发病时间<12h→必须做，不考虑年龄ECG提示MI+心源性休克/心肺复苏→必须做，越年轻越要做+急性心衰→应用利尿剂等抗心衰治疗平稳后尽早做+缺血性胸痛/恶性心律失常（室速、室颤、电除颤后、新发III°AVB）+机械并发症，如乳头肌功能不全或断裂、室间隔穿孔不考虑胸痛持续时间，但<48h内患者更可行；直接PCI（≈急诊PCI）Ⅱa类时机考虑要点：最近一次胸痛时间12~48h+临床/心电图缺血证据临床缺血证据：1）持续或间断性胸闷胸痛；2）喉部紧缩感？心
4、电图缺血证据：1）多导联ST段抬高或压低；（Q波是心肌坏死证据）2）胸前导联T波深倒置、T波正负双向（Wellen征）3）LBBB/RBBB，伴缺血症状。检验证据：CK-MB、cTnT或cTnI水平比较低，或在上升阶段。2017年ESC关于STEMI指南指出：常规开通梗死相关动脉时间界限：0~12h（Ⅰ类）；12~48h（Ⅱa类）；>48h（Ⅲ类）溶栓后PCI（急诊PCI）2017年ESC关于STEMI指南指出：溶栓后行冠脉造影时间，应在溶栓成功后2~24h行冠脉造影。只要是溶栓患者，均应在24小
5、时内行CAG检查。溶栓未成功者应该尽早做；成功者时间稍微宽松些。2017年ESC关于STEMI指南：胸痛中心重要目标时间关键节点时间目标FMC至心电图检查和诊断时间最长间隔≤10minPPCI策略优于溶栓治疗的最大预计时间延迟（从STEMI确诊至PPCI导丝通过病变的时间间隔），如果超过该目标则考虑溶栓≤120min就诊于能够行PPCI医院的患者从STEMI确诊至导丝通过病变的最长时间≤60min转运患者从STEMI诊断到导丝通过病变的最长时间间隔≤90min不能达成PPCI时间目标的患者，从ST
6、EMI诊断到溶栓药负荷剂量推注或开始溶栓药输注的最长时间间隔≤10min从溶栓开始到疗效评估（成功还是失败）的时间延迟60~90min从溶栓开始到冠脉造影（如果溶栓成功）的时间延迟2~24h注：1）PPCI：不事先溶栓，直接对梗死相关动脉使用球囊、支架或其他器械进行急诊PCI2）PPCI策略：急诊CAG并对梗死相关动脉实施PCI3）补救性PCI：溶栓失败后应尽早实施急诊PCI4）溶栓后常规早期PCI策略：溶栓成功后2-24h性CAG检查，必要时梗死相关动脉实施PCI5）药物有创策略：溶栓治疗联合补
7、救性PCI（溶栓失败时）或常规早期PCI策略（溶栓成功时）非梗死相关动脉PCI2017年ESC关于STEMI指南指出：出院前应考虑对多支血管病变者非梗死相关动脉进行血运重建（Ⅱa，A）多支血管病变者，择期血运重建最佳时机，无明确时间界限心源性休克患者PPCI时应考虑对非梗死相关动脉同期实施PCI（Ⅱa，C）STEMI患者诊断和再灌注策略小结EHJ,2018,39(2):119-177.2.NSTE-ACS（NSTEMI+UAP）胸痛心肌坏死标志物其它特征反复胸痛；部位典型；持续时间长短不一、硝酸甘
8、油可有效或者无效；静息胸痛等CK-MB升高cTnT或cTnI升高糖尿病、肾衰竭患者；老年、高龄患者；长期高血压患者既往心梗病史胸痛+心肌坏死标志物升高是关键心肌损伤标志物升高患者，尽管有时症状不典型可能迟早需要CAG检查，那就尽早吧！尽早危险分层至关重要中华心血管病杂志,2016,44(5):1-20.ESC血运重建指南推荐EHJ,2018,00:1-96.心源性休克管理流程图EHJ,2018,00:1-96.3.指南其他重要临床推荐吸氧：SaO2<0.90/0.93：组织氧过度加
