稳定性冠心病心率管理

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1、稳定性冠心病的心率管理2013-08-131BB在冠心病中的应用地位抑制交感过度激活CHD标准治疗中不可或缺抗心肌缺血地位无可争议是CHD治疗的基石2应用BB的存在问题认识不足、重视不够、技艺不精、管理不严、随访缺失普遍存在使用不足、剂量不够、递增不力HR达标率低3获益---靶标静息心率是充分体现足量最简便有效的临床靶标4国际指南强调SARHR55~60bpm严重心绞痛＜50bpm5力争全程心率达标临床医生应严格遵循指南，控制HR达标每日清晨、午后、临睡分别测定HR每位患者HR达标剂量，即为该患者BB的最佳剂量严重

2、心绞痛者日间RHR应＜50bpm（甚至达40bpm）而不强调“目标剂量”24h心搏总数≤8万次，可判断BB剂量达标住院期间和出院后随访全程中，均应维持HR达标6一项荟萃分析n=30904OMInon-DHP-CCB结果显示：RHR每↓10bpm，能明显↓*心脏性死亡30%*SCD39%*全因死亡20%7BEAUTIFUL研究n=5438稳定性CHD基线HR＞70bpm与HR＜70bpm比较CV死亡、致死/非致死性MI、冠脉重建术发生率↑强烈提示：HR＞70bpm是：*CV事件发生的独立预测指标*CV死亡高危因素8I

3、NVEST研究n=22576例老年冠心病合并高血压Atenolol、Verapamil对照治疗观察RHR变化RHR每增加5bpm，CV事件风险增加6%RHR＞75bpm，与CV事件↑直接相关RHR＜59bpm，CV事件发生率和CV事件风险均有所↑RHR＜50~＞70bpm之间存在J型曲线9TNT研究n=9580例稳定性冠心病患者FU4.9年评价RHR与CV事件发生相关性CV事件指：全因死亡、HF住院、主要CV事件、非致死性MIRHR＞70bpm与＜70bpm比较：*RHR＞70bpmCV事件↑*RHR每↑10次，主

4、要CV事件↑8%*RHR＞70bpm患者全因死亡率↑40%*HF住院↑1倍Bangalore教授观察9602例发现HR与主要CV事件发生率存在J型曲线，HR52.4bpmCV事件发生率最低10Aring；KeHjalmason教授认为HR↑的CHD患者较易致MI、SCD应用BB能充分↓死亡率HR↓的靶目标应为60~70bpm11CLARIFY研究全球最大的稳定性CHD研究观察n=33649例，64±11岁平均脉动-HR68.3±10.6bpmECG-HR67.2±11.5bpm44%患者RHR≥70bpm稳定性CH

5、D的RHR应↓至＜70bpm12如何规范化应用BB目前证据最充分的是美托洛尔和比索洛尔琥珀酸美托洛尔控释技术，是目前T/P比值最高，药物作用持续时间最长，稳定性最好，疗效最温和，同时也是唯一具有治疗＞80岁HF患者CV保护证据的BB慢性稳定性心绞痛推荐常用剂量为100~400mg/d；比索洛尔10~20mg/d建议起始剂量：琥珀酸美托洛尔95~195mg/d，比索洛尔5~10mgq12h，只要患者无除乏力之外的不良反应，可每日递增剂量1倍，尽最大努力在5~10d住院期间内HR达标13BB阻滞β2的效应有证据显示：琥

6、珀酸美托洛尔＜200mg/次，不产生β2阻滞效应酒石酸美托洛尔＜50mg/次，不产生β2阻滞效应比索洛尔5mg/次，产生β2阻滞效应为零10mg/次，产生β2阻滞效应为为0~5%14谢谢！15