肺部感染与抗生素使用

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1、肺部感染与抗生素使用江阴市人民医院呼吸内科刘华敏一、概念（一）社区获得性肺炎（Community-acquiredPneumoniaCAP）是指在医院外罹患的肺实质感染性炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。（二）医院内获得性肺炎（Hospital-acquiredPneumoniaHAP）是指住院48小时后在医院内发生的肺炎，包括在医院内获得感染而于出院后48小时内发病的肺炎，其中包括呼吸机相关性肺炎（VAP）和医疗相关性肺炎（HCAP)。VAP是指气管内插管/切口和机械通气后48-72小

2、时发生的肺炎。一、概念HCAP包括发生于如下患者中的肺炎：感染前90天曾经急诊住院2天及以上，居住于疗养院或一些长期护理机构，近期接受过静脉抗生素治疗、化疗或感染前30天接受过创伤性治疗，在医院或诊所接受长期血液透析的病人。二、判断病原体（CAP）病原体耐青霉素或耐药性肺炎球菌肠道革兰阴性杆菌铜绿假单胞菌（绿脓杆菌）军团菌属易感因素年龄>65岁在过去3个月内使用过β内酰胺类抗生素酗酒免疫抑制者存在多种合并症接触幼儿园的儿童患有心肺疾患居住在养老院存在多种合并症最近使用过抗菌药物治疗长期使用糖皮质激素酗酒患有结构性肺疾病（如

3、支气管扩张症）使用糖皮质激素在过去1个月内使用过广谱抗生素，并持续7天以上营养不良中性粒细胞减少/缺乏吸烟细胞免疫缺陷，如器官移植患者肝或肾功能衰竭糖尿病恶性肿瘤二、判断病原体（CAP）老年人：易感染G-菌，在存在合并疾患、活动受限或机体功能下降的老年人尤其常见。酗酒：易感染肺炎球菌（包括耐药菌株）、肠道革兰阴性杆菌、厌氧菌、军团菌。COPD/吸烟：易感染肺炎球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌。居住在养老院：易感染肺炎球菌、肠道G-杆菌、厌氧菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎衣原体、结核杆菌。流感患者：易感染肺炎球菌、流感

4、嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌。结构性肺病患者（如支气管扩张、弥漫性泛支气管炎）：易感染铜绿假单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌、金黄色葡萄球菌。近期应用抗生素：易感染耐药肺炎球菌、肠道革兰阴性杆菌、铜绿假单胞菌。有吸入因素：易感染厌氧菌。发病前有住宿旅馆或游船史：易感染军团菌属。二、判断病原体（HAP）病原体铜绿假单胞菌、不动杆菌属和肠道菌属金黄色葡萄球菌耐甲氧西林金葡菌（MRSA）厌氧菌军团菌易感因素（一些预先存在的疾病或治疗情况可使病人易于感染某类病原菌）长期重症监护病人使用糖皮质激素发病前接受抗菌药物治疗器质性肺疾患（如支气管扩张

5、症）免疫抑制粒细胞缺乏症昏迷、头部创伤糖尿病肾衰静脉注射毒品近期患流感病原菌流行病区发病前接受抗生素治疗长期住院近期胸腹手术异物吸入史异物阻塞气道病原菌流行病区使用大剂量糖皮质激素、免疫抑制二、判断病原体（HAP）多耐药致病菌（MDR，例如MRSA、铜绿假单胞菌、不动杆菌属、肺炎克雷伯菌属）感染的危险因素：90天内接受过抗菌药物治疗；住院5天或以上之后发病；所在社区或医院病原菌耐药的发生率高；患者的家人携带多耐药致病菌；免疫抑制；HCAP。二、判断病原体（HAP）轻、中症患者：常见病原菌为肠杆菌科细菌、金葡菌，亦可为肺炎球

6、菌、流感嗜血杆菌、厌氧菌。重症患者及机械通气、昏迷、应用激素等危险因素患者：病原菌可为铜绿假单胞菌、不动杆菌属及MRSA等。二、判断病原体（HAP）起病时间与致病菌的关系：病原菌种类会因起病时间的不同而不同，主要是因为口咽部细菌因住院时间的不同而改变。早发HAP：入院5天以内发病，病原菌多为内源性、非耐药病原体（革兰阴性肠杆菌如大肠杆菌、克雷伯菌属、变形杆菌、粘质沙雷菌属、流感嗜血杆菌、肺炎球菌、MSSA）。预后通常较好。晚发HAP：入院5天以上发病，病原菌多为定植于口咽部或胃内容物的菌群，多由耐药病原体（铜绿假单胞菌、不

7、动杆菌、MRSA、产ESBL肠杆菌科细菌）引起，没有气管插管的患者因误吸可引起厌氧菌感染。预后较差。抗生素分类一、青霉素类品名耐酸耐酶抗G+菌抗G-菌作用特点青霉素苄星青霉素√±抗菌谱窄：对溶血性链球菌、肺炎链球菌、青霉素敏感（不产酶）金葡菌等G+球菌所致感染有效。√±苄星青霉素为一长效青霉素，吸收较慢，维持时间长，不能替代青霉素用于急性感染。苯唑西林氯唑西林√√√±主要用于产青霉素酶并对甲氧西林敏感的葡萄球菌感染。氨苄西林阿莫西林√√√抗菌谱较广，对耐酶菌无效，对部分肠杆菌科细菌有抗菌活性。一、青霉素类品名耐酸耐酶抗G+

8、菌抗G-菌作用特点哌拉西林阿洛西林美洛西林口服不吸收-√√对多数G-杆菌包括铜绿假单胞菌具有抗菌活性√√√氨苄西林/舒巴坦阿莫西林/克拉维酸√√√√加入酶抑制剂后提高对产酶菌的抗菌活性。如流感嗜血杆菌、甲氧西林敏感敏感葡萄球菌（MSSA)、厌氧菌感染。青霉素类用药须知此类药物最严重的不良反应是过敏性休克