肺部感染时抗生素的临床应用

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1、肺部感染时抗生素的临床应用北京协和医院呼吸科高金明北京100730临床常见致病菌革兰阳性菌：金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌化脓性链球菌、肺炎链球菌、肠球菌粪链球菌、屎链球菌革兰阴性菌：流感嗜血杆菌卡它莫拉菌肠杆菌科细菌：大肠、变形、沙雷、伤寒绿脓杆菌不动杆菌厌氧菌：脆弱类杆菌院内感染致病菌构成(全国9城市13家三甲医院)葡萄球菌已成为院内感染首要致病菌！！李家泰：《中国细菌耐药监测研究》，中华医学杂志，2001年1月19.2%13.8%13.4%12.2%9.7%6.1%25.6%葡萄菌属19.2

2、%(351/1830)绿脓杆菌13.8%(252/1830)克雷白菌属13.4%(224/1830)大肠杆菌12.2%(246/1830)不动杆菌属9.7%(177/1830)肠球菌属6.1%(112/1830)其他致病菌25.6%附B抗生素的分类按化学结构分类：-内酰胺类：青霉素，头孢菌素，其它-内酰胺类氨基糖甙类大环内酯类/林可霉素类/万古霉素类四环素类氟喹诺酮类磺胺类其它抗生素和抗菌药：抗结核药-内酰胺类-内酰胺类主要通过抑制细菌体内参与细胞骨架合成的转肽酶而起作用。青霉素类：按抗菌

3、谱和抗菌作用的特点将青霉素分为5类（1）作用于球菌和不耐青霉素酶的青霉素：青霉素G，青霉素，对需氧G+和部分G–有较好的抗菌活性。（2）耐青霉素酶青霉素：甲氧西林和苯唑西林等，因MRSA和MRSE的出现该类抗生素的使用受到限制。（3）广谱但对绿脓杆菌无活性的青霉素：主要是氨苄西林和阿莫西林。（4）对绿脓杆菌具有活性的青霉素：代表性的是哌拉西林。（5）主要作用于G–杆菌的青霉素：包括美落西林和替莫西林，对肠杆菌有良好的作用。青霉素G的主要适应证化脓性链球菌感染：由A组溶血链球菌引起的咽炎，蜂窝组

4、织炎，化脓性关节炎，肺炎，产褥热及败血症。以上重症感染，静脉给药120-160万单位，qid；咽炎的治疗至少10天；化脓性链球菌引起的脑膜炎与心内膜炎应用大剂量1000-2000万单位/天，疗程6-8周。(万古霉素可作为替代疗法)其它链球菌感染：B组溶血链球菌，肺炎链球菌，草绿色链球菌和粪链球菌引起的呼吸道感染。治疗粪链球菌应联合氨基糖甙类，以提高疗效。脑膜炎双球菌或其他敏感菌引起的脑膜炎：青霉素G在脑膜炎症透过血脑屏障的作用明显增强，起始应用大剂量1000-2000万单位/天，分4次。其它感染

5、：梅毒螺旋体等。2.头孢霉素类：从第1代到第3代头孢霉素抗G+球菌活性逐渐减弱而抗G–杆菌的活性递增。（1）1代头孢：口服头孢拉丁（先锋6号），注射头孢唑啉。特点：对G+包括对青霉素G敏感菌与对青霉素G耐药的产酶金葡的作用优于2代和3代头孢；对金葡产生的-内酰胺酶稳定性大于2代和3代头孢；对阴性杆菌产生的-内酰胺酶稳定性差，抗阴性杆菌弱；对绿脓和厌氧无效；肾毒性。（2）2代头孢：注射用头孢呋辛；口服有头孢克洛（希刻劳），头孢呋辛酯。特点：提高了对阴性杆菌产生的-内酰胺酶稳定性；抗阴性杆菌作用

6、增强；对阳性球菌包括产酶耐药的金葡仍有抗菌活性，作用比三代强；对厌氧菌有一定作用；对绿脓杆菌无效；肾毒性较一代小。（3）3代头孢霉素：临床常用头孢噻肟，头孢曲松，头孢他定，头孢哌酮等特点：对阴性杆菌产生的-内酰胺酶高度稳定性；强大的抗阴性杆菌的作用；抗菌普扩大，对绿脓杆菌和厌氧菌有不同程度的抗菌作用；对G+作用较1代和2代头孢霉素弱；体内分布广，多数品种组织通透性好。抗绿脓杆菌的作用：头孢他定>头孢哌酮>其它3代头孢霉素（4）新型-内酰胺类：碳青霉烯类：亚胺培南/西司他丁抗菌谱：金黄葡，肺炎链

7、球菌，化脓性链球菌，肠球菌，厌氧球菌，难辨梭状芽孢杆菌及其他G-菌；对嗜麦芽黄单孢菌无效。适用于严重G(-)菌感染，混合感染，耐药菌感染中枢神经系统毒性、肾毒性单环类：氨曲南特点：抗需氧阴性杆菌窄谱抗生素。-内酰胺酶抑制剂：克拉维酸，舒巴坦，他唑巴坦特点：本身无或很微弱的抗菌活性，联合制剂增强抗菌作用并扩大抗菌谱。头孢霉素和-内酰胺酶抑制剂联合制剂：克拉维酸/替卡西林，克拉维酸/氨苄西林，舒巴坦/氨苄西林，舒巴坦/头孢哌酮，他唑巴坦/哌拉西林3.大环内酯类：具有12-16碳内酯环共同化学结构的

8、抗菌素。常用代表药物：红霉素，麦迪霉素，螺旋霉素等；红霉素的衍生物包括罗红霉素，阿奇霉素，氧甲红霉素（克拉霉素）。特点：属抑菌剂，窄谱，作用于需氧G+球菌及阴性球菌，某些厌氧菌及军团菌，支原体，衣原体等。耐药菌株明显增加。林可霉素：仅适用于厌氧菌和G+球菌引起的感染。万古霉素：稳可信对革兰阳性菌，包括MRSA,MRSE,肠球菌、耐药肺炎链球菌均具有强大活性应用40年，未发现耐药主要用于MRSA/MRSE,肠球菌严重G(+)感染什么是MRSA，MRSE，MSSA?MRSA：Methi