综合医院抑郁障碍的识别与治疗选择

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1、综合医院抑郁障碍的识别与治疗选择青岛大学医学院附属医院神经内科赵仁亮1抑郁症是一种非常常见的精神疾患；抑郁症的终生患病率高达17%；抑郁症是高复发性疾病，超过半数的抑郁症患者会出现2次以上的抑郁发作；抑郁症给社会、家庭带来了沉重的抑郁与经济负担；抑郁症所造成的损失中，间接损失远远高于治疗抑郁症的直接医疗费用2从抑郁症发生的年龄层次上看，18-44岁时患病高峰期，65岁以后逐渐减少。性别分布方面，年轻女性是主要罹患人群，患病率比同龄男性高2倍左右。抑郁症又是高复发性疾病，50-85%的重症抑郁症患者

2、都可能存在2次以上的抑郁发作；多次复发者，再次反复的概率也远远升高，一般情况下，有过2次以上病情复发的患者，再次反复的概率在90%以上。3不同人群抑郁障碍的患病率一般人群慢性疾病住院病人老年住院病人癌症门诊病人癌症住院病人脑中风心肌梗塞帕金森病患病率56抑郁症——若干共识已经不仅仅是一种精神科专门的问题，而是需要临床各科医生共同面对处理的问题。人在患躯体病的同时完全有可能出现情绪困扰，情绪困扰往往又会对躯体疾病造成种种不良的影响。在治疗躯体疾病的同时注意处理情绪的困扰，才是真正的好医生许多抑郁症患者首

3、先或经常在综合医院就诊7抑郁症和躯体疾病可能的关系(1)躯体疾病引起情绪障碍(包括抑郁症)躯体疾病构成心理社会应激(Stress)，使个体产生抑郁症-----（反应性）抑郁症引起躯体疾病——实例：癌症、心脏病、溃疡病等躯体疾病与抑郁症互相独立存在，互相没有因果关系8药物的中介作用：治疗躯体病药物引起抑郁症——抗高血压药物，抗癌症药，内分泌药物抑郁症等情绪障碍是躯体疾病的前奏(前驱症状)抑郁症与躯体疾病具有相同的发病基础(如免疫)抑郁症和躯体病可能的关系(2)91)否认有病，极力将自己的症状说得轻描淡写

4、2)相信自己可以对付症状，不将抑郁症当成医学问题3)担心泄露自己的隐私4)对诊断缺乏心理准备5)害怕治疗或对治疗的依从性差6)对接受精神科治疗感到丢人1)不相信抑郁症是真正的病2)认为抑郁症危害不严重或不太痛苦3)缺乏问诊、检查技巧,将所有症状均归因为躯体疾病4)担心问及抑郁及自杀症状会冒犯病人，缺乏诊断治疗的知识5)认为抑郁症的诊断治疗是精神科医生的任务1)时间或人员限制2)存在其他更紧迫的临床问题3)费用及报销方面的限制4)医疗资源的限制卫生保健制度方面医生方面患者方面Goldman（1997）.

5、Psychiatryinprimarycare:possiblerolesfororganizedmedicine诊断治疗率低下的原因10误区1.慢性躯体疾病伴有情绪低落是正常的，不需治疗事实：慢性躯体疾病常常伴有情绪障碍药物治疗有效情绪好转有利于躯体疾病的治疗对症性抗抑郁治疗绝非可有可无11误区2.抑郁症是一种心理疾病，应当主要采用心理治疗，药物治疗效果不好事实：抑郁症具有明确的神经生物化学和神经生理学改变对于原发性抑郁症，药物治疗属首选对于心因性抑郁，药物治疗也是必需的药物治疗＋心理治疗效果更佳药

6、物治疗是容易施行，应作为首选12误区3.综合医院焦虑症多见，应首选苯二氮卓类事实：抑郁与焦虑均常见最常见的是抑郁和焦虑并存（共病），有三种情况：1.抑郁为原发，焦虑继发于抑郁；2.焦虑为原发，抑郁继发于焦虑；3.抑郁与焦虑伴发，无因果关系。第一种情况占主要地位。第二种情况基本上不存在。在诊断归属上抑郁比焦虑更具有特异性，在治疗上以治疗抑郁为基础，焦虑症状可随抑郁的好转而好转13误区4综合医院里常见的是神经衰弱事实：神经衰弱这一诊断术语在国际上已逐渐被淘汰。美国的精神障碍统计手册中没有这个诊断。国际疾病

7、分类中也将其摆在其它神经症中，不再作为主要分类条目。国内精神科专家对于神经衰弱的诊断目前也持慎重态度。目前公认，既往诊断为神经衰弱的病人绝大多数是抑郁症。应首选抗抑郁治疗。14“神经衰弱”中抑郁症占多少？按照美国标准对按我国标准诊断为“神经衰弱”的病人进行再诊断：AKleimann:87%=抑郁症。6%=抑郁性神经症。张明园:70%=单相或双相抑郁症，10%=抑郁性神经症。杨权:58%=抑郁症。内科医生诊断为“神经症”的病人有42%=抑郁症。15抑郁症状生物心理社会模型心理因素边缘系统下丘脑蓝斑等抑郁

8、症的最终共同通路生物因素社会因素lAdaptedfromAkiskal&McKinney(1978)16抑郁障碍的表现心境和情感思维—认知心理运动活动躯体17综合医院的主诉Widmer和Cadoret,199318躯体症状焦虑抑郁核心症状群易疲乏，无动力躯体症状和焦虑是两种常常掩盖抑郁核心症状的症状群可能掩盖抑郁核心症状的情况19抑郁发作（续）典型症状-每天的绝大部分时间或几乎每天都存在抑郁情绪-丧失日常活动中的兴趣或快乐-精力下降或易疲劳20抑郁发作（