细菌耐药与抗生素合理应用

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1、细菌耐药与抗生素合理应用复旦大学附属中山医院上海市院内感染质控中心何礼贤◈细菌耐药与抗生素选择性压力◈耐药时代的抗菌治疗策略---优化抗菌治疗◈抗生素政策细菌耐药的形成耐药基因自发突变基因转移耐药亚群的筛选抗生素选择性压力新的耐药细菌突变XX抗菌药物耐药的发生医疗机构预防抗菌药物耐药行动耐药细菌耐药基因转移敏感细菌耐药菌株罕见xx耐药菌株为主暴露于抗菌药物xxxxxxxxxx对抗菌药物耐药菌株的选择医疗机构预防抗菌药物耐药行动抗生素导致细菌耐药最主要：增加选择性压力次要：去阻遏突变不肯定（很少）：促进基因突变或耐药质粒转移抗生素选择性压力反

2、映抗生素使用强度与耐药菌株之间的宏观关系美国每年抗生素处方1.6亿份，用量2.5万吨，50%为动物、农业和水产养殖业使用在2.75亿人口中，平均每100人处方抗生素30份，用量达4.1公斤。大约有半数用药不合理中国年产抗生素原料大约21万吨,除去出口,其余18万吨在国内所有(医疗和农业),人均消耗138克,是美国人的10倍(中国新闻周刊2009.3.30)???临床抗生素不合理使用不确当的预防性使用无指征的治疗性使用不必要的使用广谱抗生素和联合用药缺少细菌学和药敏知识的不确当经验性用药缺少抗生素知识的不确当用药选择和给药方案抗生素疗程过长◈

3、细菌耐药与抗生素选择性压力◈耐药时代的抗菌治疗策略---优化抗菌治疗◈抗生素政策抗菌治疗的困境抗生素广泛应用，选择性压力增加，耐药率不断上升；感染性疾病治疗仍然依赖抗生素.但因耐药,抗生素使用不断升级和扩展，反过来进一步加重耐药，形成恶性循环；感染性疾病病原学诊断特别是早期诊断仍很困难，明显削弱了抗生素治疗的靶向性；抗生素新药开发减缓，事实上也不可能出现期待中的“万能”药物。合理用药的定义（WHO,内罗毕,1995）病人接受的药物切合其临床需要，剂量确当，疗程足够，价格低廉抗生素合理使用在有明确指征下，选择适宜药物，并采用适当的给药途径、剂

4、量和疗程，最大限度的发挥药物的治疗和预防作用，以达到杀灭病原体和(或)控制感染的目的，同时采用各种相应措施防止和减少各种不良反应的发生。(戴自英:实用抗菌药物学，1992)抗生素应用:合理与优化?合理优化目标消除感染尽可能优良的疗效治愈患者避免和防止耐药防止不良反应降低费用依据MICPK/PD优化治疗病原体覆盖正确的剂量(PK/PD)及时初始治疗正确的疗程提高生存率影响初始治疗的因素参考EurRespirRev2007;16:33修改⇒降阶梯+降阶梯策略:释义◈广谱覆盖以改善结局减少耐药选择性压力平衡◈不得已而为之又不得不为之妥协◈经验性治

5、疗靶向治疗辩证统一降阶梯在临床实践中的应用降阶梯(n=88)升阶梯(n=61)不变(n=245)0601003050102040病死率%204080喹诺酮%调整抗生素的比例头孢吡肟碳青霉烯哌拉/他唑KollefMH.Chest2006;129:1210-1218降阶梯策略:目前临床问题既有认识和执行力度不足认为违背“抗生合理应用素原则”受抗生素政策限制又有过度过治过度覆盖(“大万能”)不敢降级临床上如何既充分覆盖又提高靶向性?流行病学资料危险因素评估铜绿假单胞菌MRSA不动杆菌属KollefMHClinicalInfDiseases31Su

6、ppl4:131-8,Sept2000VAP致病菌与经验性抗生素治疗错误的比例意大利udine教学医院：VAP经验性抗MRSA治疗入住ICU>7d先期抗菌治疗>65岁金葡携带涂片见G+球菌严重脓毒症/脓毒症休克≥2项：加入抗MRSA经验性治疗CID2006;42:1764-71通过评价危险因素，避免过度使用抗生素Leoneetal.CritCareMed2007;35:379-385**：3周内未住过院和10天内未用过抗菌药物，不覆盖铜绿假单胞菌避免过度使用抗生素Leoneetal.CritCareMed2007;35:379-385与后来

7、分离到的病原菌药敏对照，区分为治疗确当和不确当两种，VAP相关病死率分别为10%（10/100）和27%（4/15）。经验性治疗超广谱抗生素36例中，15例为不确当治疗。避免过度使用抗生素Leoneetal.CritCareMed2007;35:379-385联合与单药治疗的随机试验•参加中心:美、加28个ICU.•病例数:740例疑诊VAP患者.•方法:美罗培南1.0q8h+环丙0.4q12hVs美罗培南1.0q8h•结果:d28病死率RR1.05;95%CI0.78-1.42;P=0.74住ICU时间住院总时间临床和细菌学反应率NS细菌

8、耐药率艰难梭菌出现率•亚组分析(铜绿,不动,MDR-GNB)细菌清除率61.9%Vs29.9%,P=0.05临床有效率NS•结论:1.低危难治性GNB:单药与联合治疗结果相似;2