细菌耐药与抗生素的应用

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1、细菌耐药与抗生素的合理应用危重医学科二十一世纪人类面临着新的感染疾病挑战古老传染病的死灰复燃社区获得性感染与医院感染多重耐药细菌的出现与扩散全球多重耐药细菌的出现多重耐药菌(multi-drugresistantbacteria,MDR)细菌对3种以上不同类抗菌药物耐药者即可称为MDRMRS耐甲氧西林的葡萄球菌PRP耐青霉素和多重耐药的肺炎链球菌VRE耐万古霉素的肠球菌ESBL产生超广谱β-Lac酶的KPN和ECOTypeI产生TypeI（AmpC）酶的阴沟、产气肠杆菌和弗劳地枸橼酸杆菌等Pseudo多重耐药的铜绿、嗜麦芽和不动杆菌临床上最常见的4种MDR病原菌为铜绿假单胞菌

2、、不动杆菌、产ESBL肠杆菌科细菌和MRSA。如肠杆菌科中的肺炎杆菌、大肠杆菌、阴沟杆菌、粘质沙雷菌、枸橼酸菌属、志贺菌属、沙门菌属等非发酵革兰阴性杆菌中假单胞菌属、不动杆菌属、黄杆菌属、军团菌属等革兰阴性杆菌－MDR革兰阳性菌－MDR甲氧西林耐药葡萄球菌(MRS)，尤以耐药金葡（MRSA）和耐药表葡（MRSE）为多万古霉素耐药肠球菌(VRE)青霉素耐药肺炎链球菌(PRSP)细菌耐药性先天性与获得性耐药产生的类型染色体介导耐药质粒介导耐药耐药基因的传递接合、转导、转化和转座子耐药基因的传递接合ConjugationSexpilus性纤毛接合Conjugation耐药菌敏感菌染色体耐药因

3、子耐药菌敏感菌主要出现于G－细菌转导Transduction噬菌体DNA噬菌体碎片供体染色体供体染色体碎片噬菌体获得供体DNA供体溶解供体DNA供体DNA掺合入受体染色体金葡菌转化Transformation细菌染色体DNA质粒提取质粒非交互重组降解DNA片断介导转化质粒介导转化G＋细菌、嗜血杆菌属转座子Transposons基因跳跃，从染色体到染色体，从质粒到染色体，从染色体到质粒。可在不同属和种细菌中进行，G＋G－转移到其它细胞来源于其它细胞染色体质粒质粒细菌耐药性的发生机理最常见是钝化酶的形成：如产生β-内酰胺酶、氨基糖苷类钝化酶、氯霉素乙酰转移酶、红霉素酯化酶靶位改变如青霉素结

4、合蛋白(PBPs)改变等抗生素的渗透障碍或主动外运改变膜的通透性细菌可通过代谢拮抗剂产量的增加两种以上的机制常可同时启动细菌的抗生素耐药机制改变细胞膜的通透性使抗生素渗透障碍产生灭活酶和钝化酶改变抗生素作用靶位超广谱β-内酰胺酶（ESBL）细菌一旦产生此类酶，临床上对所有青霉素类、头孢类和单酰胺类抗生素耐药，常伴有氨基糖甙、喹诺酮协同耐药对酶抑制剂、头霉素类(头孢西丁、头孢美唑和头孢替坦)部分有效对碳青霉烯类敏感AmpC酶往往在抗生素（特别是三代头孢菌素）治疗过程中诱导产生，并具有选择去阻遏突变株的作用所有β-内酰胺酶抑制剂均不能解决AmpC酶，相反克拉维酸是强诱导剂ESBL与高产Am

5、pC的差别ESBL高产AmpC耐药谱多重多重头孢吡肟部分耐药敏感对3代头孢多耐药耐药对棒酸敏感不敏感哌酮/舒巴坦大多敏感耐药哌拉/他唑大多敏感耐药头霉素类敏感耐药碳青霉烯类敏感敏感抗生素与耐药诱导基因突变和耐药基因表达基因转移增加选择性抗生素不合理应用是耐药性出现和播散的重要促进因素不同抗生素治疗后肠杆菌属耐药发生率JosephW.Chow.etalAnnIntMed.1991,115:585-90耐药率%AmpC酶与b-内酰胺的关系b-内酰胺浓度酶浓度/菌体基础产生:大肠杆菌志贺氏菌属不产生:沙门氏菌属诱导产生:肠杆菌属枸橼酸杆菌属摩根氏菌普罗威登氏菌沙雷菌属铜绿假单胞道高一尺，魔高

6、一丈第三代头孢菌素过度使用后的选择作用G-杆菌G+球菌产ESBLs的大肠杆菌,肺炎克雷伯菌等MRSAPRSP对第三代，及第四代头孢菌素等耐药碳青霉烯类抗生素酶抑制剂复合剂头霉素高产AmpC酶的肠杆菌属菌，枸橼酸菌，沙雷氏菌等对第三代头孢菌素及酶抑制剂复合制剂耐药第四代头孢碳青霉烯类抗生素万古霉素替考拉宁，夫西地酸、利福平或米诺环素G-杆菌过度依赖碳青霉烯可能带来的危险嗜麦芽窄食单胞菌等耐IMP菌株爆发流行加快铜绿假单胞菌耐IMP的速度加快肺炎链球菌等G+C耐IMP的速度霉菌性二重感染增加美平与氟喹诺酮药物交叉耐药G-B全面耐药，抗生素时代结束多重耐药菌株的控制措施细菌室是前哨：提高对M

7、RSA、PRSP（青霉素耐药肺炎链球菌）、ESBL、AmpC的认识及阳性率影响阳性率的因素:采集标本前使用抗生素，干扰目的菌分离解决方法：用药前采集标本、已用药则应在抗生素浓度低谷时采集标本抽血量的问题建立监测网了解本地区/本医院的细菌耐药、院内感染、抗生素用量等情况；患者的用药情况；感染的来源等，以便进行恰当的经验性治疗今天你洗手了吗?切断传播途径：严格执行消毒隔离制度、集中管理耐药菌株感染的患者、转病房标明：“AmpC/ESBL、MRSA、