细菌耐药和抗生素合理使用

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1、细菌耐药与抗菌药物的合理应用一、细菌耐药现状1.细菌耐药流行情况细菌对抗生素耐药在抗生素发现以前便存在，是生物进化与自我保护的特性，如β-内酰胺酶与β-内酰胺类抗生素是自然界中相互矛盾的统一体，部分细菌为了取得生存优势而产生β-内酰胺抗生素，杀灭环境中与之竞争的微生物，而无法产生β-内酰胺抗生素的细菌为了能维持生存，便进化产生能水解β-内酰胺抗生素的酶，并通过不断变异，克服不同抗生素作用；同样细菌在其结构基因中包含有主动外排泵基因（如大肠埃希菌acr），生理状态下主要排除菌体内有害代谢物与毒素，但该泵特异性差，多种化学物质可作为其底物，当某种可以作为底物

2、的抗生素在临床中使用时，诱导细菌大量表达该基因，细菌成为多重耐药菌，对多种化学结构不同的抗生素耐药。这些例证与实验研究表明，抗生素对细菌耐药只起到选择作用，因此，抗生素长期应用，细菌耐药在所难免，但抗生素滥用无疑加速细菌耐药的产生、促进耐药流行。β-内酰胺酶是细菌对β-内酰胺抗生素耐药的主要机制，该酶已从普通酶发展到广谱酶、超广谱酶、碳青霉烯酶、水解酶抑制剂β-内酰胺酶等，凡临床应用的β-内酰胺抗生素均可发现相应的β-内酰胺酶，只是在不同地区、不同菌种，细菌产酶情况有所不同。国内各地区报道大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌对三代头孢菌素耐药率在10%

3、～50%不等，其中大多为产超广谱β-内酰胺酶（extentedspectrumbeta-lactamases，ESBLs）菌株，其中院内感染细菌产酶率普遍高于社区获得感染病菌；染色体介导的β-内酰胺酶（AmpC酶）也在阴沟肠杆菌、沙雷菌等细菌发现；新近研究表明，铜绿假单胞菌、不动杆菌产碳青霉烯类β-内酰胺酶并不少见。国外研究表明，产β-内酰胺酶情况在亚洲、南美与部分欧洲国家已成为肠杆菌科细菌耐药主要原因，如美国肠杆菌科细菌产ESBLs占0%～25%，耐头孢他啶肺炎克雷伯菌为5%～10%；欧洲国家耐头孢他啶肺炎克雷伯菌为20%～40%，其中法国在40%以上

4、，而荷兰低于1%；日本肠杆菌科细菌产ESBLs约0.5%，但台湾、香港地区达5%～10%。革兰阳性菌耐药发展情况非常惊人，葡萄球菌耐药发展堪称细菌耐药典型，20世纪40年代，青霉素尚未正式应用于临床便发现大肠埃希菌产青霉素酶，其后随着青霉素类广泛应用，产青霉素酶葡萄球菌逐渐成为临床分离的主要细菌，1958年耐酶青霉素甲氧西林应用于临床，但两年以后，耐甲氧西林葡萄球菌（methicillinresistantstaphylococcus，MRS）在英国发现，并向全球蔓延，国内最近调查发现，院内感染葡萄球菌MRS比率约60%～80%，社区感染比率50%，国外

5、MRS比率为30%～90%。2002年在美国已有耐万古霉素金黄色葡萄球菌的报道。青霉素类、大环内酯类等曾经是治疗链球菌感染主要药物，临床疗效肯定，但近年来，这类细菌的耐药趋势不容乐观。肺炎链球菌对青霉素耐药在部分国家与地区十分突出，如韩国耐青霉素肺炎链球菌比例高达80%以上，我国香港耐青霉素肺炎链球菌比例为50%左右，西班牙耐药率占30%，我国各地调查发现，耐青霉素肺炎链球菌比例约10%，但对青霉素中介的肺炎链球菌比例为30%左右，是临床治疗肺炎链球菌感染的严峻挑战。对大环内酯类抗生素耐药，无论肺炎链球菌还是溶血性链球菌，耐药率均在70%以上，且耐药机制

6、不同于国外，主要为抗生素作用靶位改变为主，而国外耐药则主要为细菌主动外排低水平耐药，因此，大环内酯类抗生素作为社区呼吸道感染治疗药物的价值值得考虑。肠球菌作为常见院内感染菌，其耐药情况也备受关注，特别是近年来国外有关耐万古霉素肠球菌流行，给我国抗感染治疗敲响了警钟，美国临床分离肠球菌对万古霉素耐药率约为20%左右，国内调查报告耐万古霉素肠球菌比率仍处于低水平（<2%），但高度耐氨基糖苷类肠球菌非常普遍，为耐万古霉素肠球菌流行创造了条件，必须加以重视。由于广谱抗生素广泛应用，临床非发酵菌耐药情况值得关注，铜绿假单胞菌、不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌等在院内感染

7、中比例逐年上升，铜绿假单胞菌对亚胺培南耐药率从1994年6%上升到2006年的30%，对头孢派酮/舒巴坦耐药从9%上升到15%，对哌拉西林/他唑巴坦从7%上升到19%。就各类药物细菌耐药情况来看，由于MRS比例逐年上升，一代头孢菌素作为院内阳性菌感染经验治疗首选药物需予重新评价，对三代头孢菌素耐药肠杆菌科细菌增加，相关感染在药物选用中必须结合本单位耐药情况加以考虑。氟喹诺酮类药物由于抗菌谱广、抗菌活性强、应用方便等特点，临床使用占抗菌药物第一位，耐药监测结果发现，细菌对氟喹诺酮类药物耐药发展十分迅速，我国临床分离大肠埃希菌耐药比率已高达70%以上，其他革

8、兰阴性菌耐药处于20%～30%，革兰阳性菌耐药比例稍低。氨基糖苷类药物临床应用不