肩难产的临床处理

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1、肩难产的临床处理作者：董茹单位：清徐县人民医院，山西清徐030400)【关键词】肩难产临床处理肩难产是一种不常见的分娩并发症，是指巨大儿的胎头娩出后，前肩被嵌顿在耻骨联合上方，用常规助产方法不能娩出胎儿。国外报道其发生率为0.15%～0.3%，国内报道为0.15%[1]。由于其常在儿头娩出后意外发生，常使接产者措手不及，往往因经验不足，操作不当而致严重后果，如新生儿臂丛神经损伤、肱骨骨折、锁骨骨折等，新生儿重度窒息率达14.3%，围产儿死亡率22.9%[2]。本文对10年来我院135例肩难产病例进行回顾性分析，旨在提高对肩难产高危因素的预测和识别，采取有效的处理

2、方法，减少肩难产的各种并发症，降低母婴发病率和病死率。　　1临床资料　　1.1一般资料　　1997年12月—2007年12月，我院阴道头位分娩总数8970例，肩难产135例，发生率为1.51%，年龄20～40岁，平均27岁;孕周38～43周，其中<40周29例，40～41周76例，>42周30例;初产妇75例，经产妇60例;合并糖尿病17例，占12.6%;既往有巨大儿分娩史2例，均为单胎。　　1.2娩肩方法　　135例孕妇均因需行阴道助产或考虑胎儿过大行会阴左后斜切开术，本组分娩时采用McRobert法40例(29.6%)，单用或联用压肩

3、法68例(50.0%)，M+Wood法24例(17.8%)娩出新生儿，1例锁骨骨折因助产士及住院医师牵拉抬头无效，改由医师采用M+Wood法娩出。出生Apgar评分2分，经复苏后Apgar评分8分。无1例采用Gasbin法及锁骨切断术。有1例新生儿体重仅3600g。产钳术娩出胎头后，胎头回缩，立即准确判断肩难产，采用McRobert+Wood法顺利娩出胎儿，Apgar评分7分，3例上述方法失败用McRobert法加后肩娩出法(2.2%)。　　1.3分娩结局　　分娩后母体情况：产后出血9例，软产道损伤7例。新生儿情况：新生儿体重3800～4800g，体重>4

4、000g者74例(54.8%);胎儿无畸形;轻度窒息20例，重度窒息3例，臂丛神经损伤1例，新生儿锁骨骨折2例，无新生儿死亡。　　2讨论　　2.1肩难产的定义　　所谓“肩难产”是指胎头娩出后胎前肩嵌顿于耻骨联合上方，用常规助产手法不能娩出胎儿双肩者。1995年Beall等提出更加客观的定义，即胎头娩出至胎体娩出的时间>60s，或需采取产科辅助手法以娩出胎肩者，并于1998年再次对该定义进行回顾性评价，证明该定义的实用性和有效性是较高的。　　2.2肩难产的预测　　肩难产可通过分析孕妇的风险因素做出预测。孕前风险因素有：孕妇自身出生时体

5、重;有无肩难产分娩史;糖尿病;肥胖;高龄孕妇等。分娩前风险因素有：妊娠诱发糖耐量异常;B超估计巨大儿;胎儿腹围(AC)≥35cm可预测93%的巨大儿，其中90%发生肩难产;肥胖;过期妊娠;扁平骨盆。产时风险因素有：第二产程延长;头盆不称;巨大儿通过临床工作观察胎儿出生体重与肩难产发生直接相关，仅巨大儿是预测肩难产的重要因素，其他因素均无预测价值。　　但部分临床工作者仍然认为，即使存在上述风险因素，也有部分肩难产不能预测。如巨大儿是肩难产的风险因素之一，但仅根据临床检查、超声参数诊断巨大儿是不可靠的，胎儿体重越重，其误差越大。另外，约90%巨大儿能经阴道分娩

6、，不发生肩难产，而且50%～90%肩难产可发生在正常胎儿。分娩中产程异常只能作为能否阴道分娩判断的根据，而不能用做肩难产预测，这就给临床的产前判断和及时采取措施造成一定的困难。阴道分娩错误干预与肩难产发生关系密切，应引起重视。无适应证使用缩宫素，使得宫缩加强，缩短第二产程，人为的加速第二产程，使得胎头加速下降，胎肩不能以最合适的位置入盆，容易造成肩难产;助产人员宫底加压导致胎头娩出过速，胎肩嵌顿致肩难产;助产者过早干预胎头复位，使胎儿双肩径持续占据骨盆入口前后径，不能转到斜径上，则造成肩娩出困难[3]。　　2.3肩难产的处理　　发生肩难产后，应掌握好处理肩难产的

7、时机和技巧，一旦发生应避免在惊慌中用力牵拉胎儿颈部，而致胎儿损伤或加重胎肩梗阻。因为肩嵌顿时，如不配合其他方法，单纯强力牵拉胎头及高度侧屈可造成严重的新生儿产伤。有人将肩难产的处理概括为：早识别、切大口、屈大腿、压旋肩或牵后臂[4]。其具体处理方法如下：作足够大的会阴切开，使有足够的操作空间，如需要可考虑双侧会阴侧切。McRobert手法(即屈大腿法)，嘱产妇屈双腿贴近腹壁，双手抱大腿或抱膝，可使腰骶段脊柱弯曲度减小，缩小骨盆倾斜度，使耻骨联合升高数厘米，从而使前肩自然松解。用此法，有时不必加用其他特殊手法，即可解决，被列为肩难产的首选方法。压前肩法，助手在产妇

8、耻骨联合上方(非宫底)向