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1、中国实用外科杂志2004年10月第24卷第10期#625#讲座与综述文章编号:1005-2208(2004)10-0625-03甲状腺手术与喉上神经损伤王深明黄勇中图分类号:R6文献标识码:A甲状腺因其解剖部位特点与颈部喉上神经(superiorla-觉;下支向下行,与喉返神经末梢相连管理假声襞区;喉上[4-6]ryngealnerve,SLN)、喉返神经(recurrentlaryngealnerve,神经还支配杓间肌,其末梢终于下缩肌。RLN)关系密切,手术中损伤喉返、喉上神经常难以避免。喉上神经外支(ex
2、ternalbranchofSLN,EBSLN)是运动在喉返、喉上神经中,常引起注意的是喉返神经损伤,因为纤维,细小,在甲状腺上动脉的背侧下行,在甲状软骨平面喉返神经损伤可引起严重后果。由于喉SLN损伤的症状处位于咽下缩肌表面的气管旁筋膜。沿甲状腺上动脉外侧和体征多较轻微,可被误认为喉头水肿和气管炎等,在合并下行,并从动脉深面转向内侧,在胸骨甲状肌的止点深面斜[4~6]喉返神经损伤时更易漏诊,常常为外科医生所忽略。其实,行,穿行咽下缩肌的部分纤维,到达并支配环甲肌。甲状腺手术损伤SLN并不少见。据统计,行甲状腺
3、手术病由于喉上神经内外支的解剖位置不同,在甲状腺手术[1]人约有14%术后有声音改变,其中相当多病人是由于损时多为损伤外支。在处理甲状腺上极时,如果向上分离位[4]伤致SLN暂时或永久性损伤引起,据Edis(1979)指出,喉置过高,则有可能损伤内支。喉上神经外支损伤多发生[6~9]上神经损伤的确切发生率接近喉返神经损伤。据国外文献在处理甲状腺上极血管时,因此,熟悉甲状腺上极血管[2,3]报道,甲状腺手术SLN的损伤率在013%~14%。术与EBSLN的解剖关系尤为重要:[8]中大出血、盲目慌乱钳夹组织止血是喉
4、上神经损伤的最常1992年Cernea等提出喉上神经外支与甲状腺上动见原因;其他损伤原因包括:神经走行变异而未被注意;与脉解剖关系的分类法:周围组织粘连严重、解剖关系不清;操作粗暴、分离不细致,Ñ以EBSLN在甲状腺上动脉深面与该动脉交叉继大块结扎,将血管神经一并结扎;过度牵拉腺体、大幅度翻而转向动脉内侧的交叉点为标准,该交叉点在同侧甲状腺动甲状腺腺体造成神经钝性损伤;腺体切除后,处理腺体残上极的水平以上,而距离>1cm者;端时误缝误扎神经等。甲状腺手术损伤喉上神经的类型有Òa:该交叉点在同侧甲状腺上极的水平以
5、上,而距切断、结扎、钳夹、牵拉;前两者可引起永久性得麻痹(后期离<1cm者;b:该交叉点在同侧甲状腺上极的水平以下,健侧声带代偿,声音可好转),后两者可在3~6个月恢复功并在上极深面;能。也有术后几天才出现声嘶,这多由于术区水肿、血肿或Ó不能识别、找到EBSLN者。[9]瘢痕牵拉引起,一般预后较好。喉上神经外支损伤可引起1998年Kierner等在此基础上进行了新的分类和统环甲肌瘫痪,以致病人的声带松弛,声调降低;喉上神经内计:支损伤的病人则由于喉黏膜的感觉丧失,失去反射性的咳Ñ以EBSLN在甲状腺上动脉深面与
6、该动脉交叉继嗽反射,在进食,特别是饮水时,可引起误咽、呛咳。而转向动脉内侧的交叉点为标准,该交叉点在同侧甲状腺上极水平以上,而距离>1cm者,约占42%;1喉上神经与甲状腺解剖关系Ò该交叉点在同侧甲状腺上极的水平以上,而距离喉上神经起自迷走神经下神经结,经颈内外动脉的内<1cm者,约占30%;侧向前下走向甲状舌骨膜,至舌骨大角处分为内、外两支:Ó该交叉点在同侧甲状腺上极的水平以下,并在上喉上神经内支(internalbranchofSLN,IBSLN)是感觉极深面约占14%;纤维,较粗,在舌骨大角下与喉上动脉伴
7、行,与喉上动脉同ÔEBSLN不与甲状腺上动脉主干交叉,而在其背侧穿甲状舌骨膜入喉,内支入喉后可分为3支。上支支配双与之平行下行,这种类型约占14%.[10]侧会厌及部分前声门壁的黏膜;中间支支配杓会厌襞的感国内曾志成等对国人喉上神经解剖研究得出喉上神经外支与甲状腺上动脉关系:外支位于甲状腺上动脉内侧占8412%;位于动脉后方占1317%;外支位于上动脉两作者单位:中山大学附属第一医院(广州,510080)分支之间占119%。E-mail:shenmingwang@sohu.com以上几种分类法大体相同,均在解剖
8、关系上阐述了#626#中国实用外科杂志2004年10月第24卷第10期[11][7]EBSLN与甲状腺上动脉的关系。据Poyraz等研究,到喉上神经。[17]7119%EBSLN在甲状腺上动脉的内侧通过,211%在动脉Scheuller等使用喉罩吸入麻醉,插入光纤喉镜直接分支间穿过,没有发现其在动脉外侧通过。除此之外,观察喉部,在术中分离时,通过观察杓状肌等的收缩反应协[12]Furl
