甲状腺手术中喉返神经损伤的临床探讨

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1、甲状腺手术中喉返神经损伤的临床探讨沈中祥（安徽淮南红十字朝阳医院外科232001）【摘要】目的探讨甲状腺手术预防喉返神经损伤的体会。方法回顾性分析283例甲状腺手术患者的临床资料，术中解剖喉返神经205例（解剖组）,不解剖喉返神经78例（不解剖组），观察术后两组喉返神经损伤情况。结果解剖喉返神经组喉返神经暂时性损伤1例，损伤率0.49%,无永久性损伤病例。不解剖喉返神经组喉返神经损伤6例,损伤率7.7%,其中永久性损伤1例，暂时性损伤5例。两组间差异有统计学意义（P<0.01）。结论甲状腺手术中解剖喉返神经能显著减少喉返神经的

2、损伤，是预防其损伤的有效方法。【关键词】甲状腺疾病甲状腺切除术喉返神经【中图分类号】R619【文献标识码】A【文章编号］2095-1752（2012）21-0067-02随着甲状腺疾病发病率的增加，甲状腺外科手术量己明显增加，我国各级医院基木都开展甲状腺手术。由于甲状腺与喉返神经解剖关系密切，手术常常会造成喉返神经的损伤。单侧损伤引起声音嘶哑、发音费力，两侧损伤可引起呛咳、误吸、声音嘶哑、呼吸困难甚至窒息而危及生命，是甲状腺手术的严重并发症。目前仍无理想的治疗方法,给患者造成很大痛苦，也是引起医疗纠纷的常见原因。避免甲状腺手术喉返神

3、经的损伤一直是外科医师努力的目标，为探讨甲状腺手术中解剖喉返神经的意义,笔者对2007年1月至2010年7月我院进行甲状腺手术的283例患者临床资料进行分析,研究解剖喉返神经在甲状腺手术中的应用价值。现报告如下：资料与方法一、一般资料甲状腺手术患者283例,男97例，女186例，年龄16〜79岁泮均年龄48.7岁。解剖喉返神经组205例（解剖组），不解剖喉返神经78例（不解剖组）。二、手术方法1.麻醉和术式选择:两组患者均采用气管插管全身麻醉,283例患者解剖组与不解剖组的术式及两组损伤喉返神经例数比较：解剖喉返神经205例。不解剖

4、喉返神经78例。2・手术方法:不解剖组按常规甲状腺手术保护喉返神经行经区的神经，保持腺体背侧包膜的完整。解剖组在甲状腺固有被膜和外科被膜之间进行，紧贴甲状腺固有膜操作，先分离切断甲状腺中静脉，将甲状腺下极向内向上翻转牵引，在甲状腺下动脉、气管食管沟、颈总动脉内侧疏松组织间寻找喉返神经,我们一般分三步，1）寻找：用血管钳垂直神经方向横向分离神经附近组织寻找；2）确认：血管钳平行神经方向，在神经表面向上或向下分。肉眼观察到喉返神经为白色、发光、条索状、直径1.0・2.5mg表面常伴有血管；3）保护：在神经附近操作时避免使用电刀，不用盲目

5、地切断任何条状物，显露过程不要裸露神经，尽量保护其血液供应，一般不显露全程或入喉分支，能辨别方向即可。3•喉返神经损伤的诊断标准[1]术前声带活动正常'，甲状腺术后有声嘶表现，经纤维喉镜检查证实为声带固定者为喉返神经损伤，半年内声带活动恢复者为暂吋性喉返神经损伤，手术中已离断神经或半年内声带活动未恢复者则为永久性喉返神经损伤。结果解剖组205例患者共显露喉返神经210条。本组损伤喉返神经1例，损伤率为0.49%,为暂吋性损伤,3个月后恢复，无永久性损伤。不解剖组78例患者中损伤喉返神经6例,损伤率7.7%,暂吋性损伤5例，永久性损伤

6、1例。两组间差异有统计学意义（χ2检验,P<0.01）o讨论喉返神经损伤是甲状腺手术最严重的并发症之一，严重影响患者的生活和工作。喉返神经损伤其发生率文献报道差异较大，国外报道损伤率为0.5%〜5%[2],国内报道为0.3%〜9.0%,高者达13.3%[3]O为预防喉返神经损伤[938年Lahey首次提岀在甲状腺手术中常规显露喉返神经以降低喉返神经损伤的发生率。张海添等⑷收集国内有代表性的19组9269例患者中的喉返神经损伤资料进行Meta分析，发现甲状腺手术中显露喉返神经可以预防喉返神经损伤。本文结果显示:解剖组喉返

7、神经损伤率仅为0.49%,为暂时性喉返神经麻痹,3个月后恢复正常。而不解剖组暂时性损伤6例，永久性损伤1例，总损伤率7.7%,与国内大多数学者报道一致,表明解剖喉返神经的甲状腺手术明显优于不解剖喉返神经方法。笔者认为掌握喉返神经特点、走行规律及神经周围毗邻关系对减少喉返神经损伤非常重要。喉返神经外观:纵形分布八直径1.0-2.5mm,白色纤维样组织,无张力，表面有细小血管网，神经分支呈树形分布。右侧喉返神经较左侧喉返神经位置表浅，较多部分行走于气管食管沟外。寻找喉返神经时应掌握左侧靠近、右侧远离气管食管沟的原则［5］。甲状腺下动脉与

8、喉返神经关系密切。具体分为5型：①甲状腺下动脉及分支前方；②甲状腺下动脉分支之间；③甲状腺下动脉及分支后方；④甲状腺下动脉位于喉返神经分支之间;⑤喉返神经分支和甲状腺下动脉分支相互夹持。喉返神经入喉处与甲状腺关系同样密切:喉返神经入喉