绵阳市基本医疗保险门诊特殊重症病种管理实施细则

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1、绵医险发〔2012〕1号绵阳市医疗保险管理局关于印发《绵阳市基本医疗保险门诊特殊重症病种管理实施细则》的通知市级各参保单位、市级各定点医疗机构：现将《绵阳市基本医疗保险门诊特殊重症病种管理实施细则》印发你们，请遵照执行。二○一二年六月二十九日主题词：医疗保险门诊特殊重症病种管理实施细则通知抄送：各县市区医疗保险经办机构绵阳市医疗保险管理局办公室2012年6月29日印发1绵阳市基本医疗保险门诊特殊重症病种管理实施细则第一条为加强门诊特殊病种的管理，根据《绵阳市城镇职工基本医疗保险办法》、《绵阳市城镇居民医疗保险暂行办法》制定本实施细则。第

2、二条按照《绵阳市城镇职工基本医疗保险办法》、《绵阳市城镇居民医疗保险暂行办法》规定参加城镇基本医疗保险的人员，适用本实施细则。第三条门诊特殊重症病种（以下简称特殊重症病种）：（一）慢性肾功能衰竭透析治疗（含血液透析、腹膜透析）；（二）肝、肾、骨髓移植术后的抗排斥治疗；（三）恶性肿瘤手术及放化疗；（四）白血病骨髓移植术后。第四条待遇标准（一）参保人员患特殊重症疾病在定点医院门诊就医按住院处理，符合基本医疗保险报销范围的医疗费用纳入统筹基金支付。（二）在一个参保年度内，参保人员因门诊特殊重症疾病发生的医疗费和住院医疗费用发生额合并计算，执行

3、最高限额。（三）门诊特殊重症疾病自申报备案之日起开始亨受待遇。一年申报备案一次，第二年需继续治疗的，应提前一个2月进行续期申报备案。需住院治疗的，按住院相关规定享受待遇。第五条统筹基金支付范围（一）肾透析治疗：因患慢性肾功能衰竭而采用的血液透析、腹膜透析治疗；电解质、乙肝病毒标志物、肝（肾）功能、血（尿）常规检查；降血压药、促红细胞生成类药物。（二）肝、肾及骨髓移植术后的抗排异治疗：免疫抑制剂、降血压药、因免疫制剂引起的白细胞减少而用的升白细胞药物；肾穿刺、环孢素浓度测定、B超、彩色多谱勒、肝（肾）功能、血（尿）常规检查。（三）癌症病人

4、的门诊放疗：癌症放射治疗、放疗期间必须的支持疗法及全身或局部反应的对症处理；X线检查、肝（肾）功能、血（尿）常规检查。放疗的放射源包括：放射性同位素；X线治疗机、后装治疗、各类加速器。放疗的照射包括：外照射、近距离照射、内用同位素。（四）癌症的门诊化疗：癌症化疗（全身、局部）、化疗期间必须的支持疗法、化疗后局部或全身反应的对症处理；X线检查、肝（肾）功能、血（尿）常规检查。（五）癌症病人的镇痛治疗：镇痛药物（口服、注射）、止痛泵（PCA）、各类神经阻滞除痛法（如：椎管神经阻滞术、腰丛神经阻滞术）、中药、针灸。（六）与上述病种相关的检查、

5、治疗、用药。第六条就医管理3（一）统筹区域内患特殊重症疾病参保人员，病情鉴定需在指定医院进行，即绵阳市中心医院、绵阳市第三人民医院、绵阳四〇四医院、绵阳市中医院及绵阳市人民医院。申报程序：由指定的医院专科医生填写门诊特殊重症疾病治疗申报表，所在科室副主任以上医师审核签字，医保科审核签章后到参保地医保经办机构审核备案。申报需提供的资料：门诊特殊病治疗申报表、身份证复印件。（二）门诊特殊重症疾病参保人员就医时应当到定点医疗机构治疗。特殊情况需在非定点医疗机构进行门诊特殊疾病检查、购药的，需报参保地医保经办机构审批同意后方可纳入统筹基金支付。

6、（三）长期居住统筹区外人员需提供当地医保定点医疗机构二甲以上医院开具的诊断证明、身份证明复印件到参保地医保经办机构办理申报备案。（四）门诊特殊重症疾病参保人员在统筹区内定点医疗机构就医时需出示门诊特殊病申报表并办理相关手续，一季度在医院结算一次医疗费用。（五）在参保地医疗保险经办机构办理了异地安置、长驻外地、异地就医的门诊特殊重症疾病参保人员，经申报在参保地医保经办机构认可的定点医疗机构就诊，就诊时需全部垫付医疗费用，凭就诊的医疗机构出据的有效单据和相关材料到参保地医疗保险经办机构报销。（六）肾、肝、骨髓移植患者，按照手术医院主管医生的

7、医嘱在备案医疗机构的定期检查费用和零售药店购买的抗4排异药物等，视同住院医疗费，每季度到参保地医保经办机构比照市内二级医院住院的相关规定报销一次。（七）门诊特殊疾病参保人员携药量不得超过1个月，应当本着节约原则，按需带药，不得超量、重复带药。对超量、重复开药的超量部分除由本人负担外，第一次给予口头警告，第二次暂停门诊特殊疾病待遇。（八）对于限制性用药，医生应当严格根据临床客观依据应用。同一药理作用的药品不得同时处方，杜绝过度医疗。（九）门诊特殊重症疾病参保人确需使用本病种自费药品的，应当告知参保人，自费药品与非本病种用药均不得开在门诊特

8、殊疾病专用处方上。（十）串通医生或药房人员弄虚作假、串换药品、倒卖由医疗保险基金购买的药品及有其它违反医疗保险管理规定行为的，取消门诊特殊疾病重症待遇，并按有关规定进行处理。第七条本细则由市医疗保险管理局负