湖南省城乡居民基本医疗保险特殊病种门诊管理暂行 …

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1、长沙市城乡居民基本医疗保险特殊病种门诊管理实施细则（征求意见稿）第一章总则第一条为完善城乡居民基本医疗保险制度政策体系，保障参保人员特殊病种门诊医疗基本需求，加强城乡居民基本医疗保险（以下简称医疗保险）特殊病种门诊管理，根据《湖南省城乡居民基本医疗保险特殊病种门诊管理暂行办法》（湘人社发〔2017〕93号）、《长沙市城乡居民基本医疗保险实施办法》（长政办发〔2017〕23号）精神，结合我市特殊病种门诊医疗管理实际，制定本细则。第二条特殊病种门诊医疗待遇，是指城乡居民医疗保险基金对少数病情较重、病程较长、门诊医疗费

2、用较大的特殊病种（含重大疾病、慢性病、罕见病）患者门诊医疗费用给予适当补助（以下简称特门），以引导参保患者合理选择门诊治疗，提高医疗保险基金使用效率。第三条特殊病种门诊医疗管理应遵循以下基本原则：（一）坚持基金安全可控，合理确定病种；（二）坚持统一纳入标准，严格准入程序；（三）坚持定期复查病情，进行动态管理；（四）坚持实行定额支付，减轻患者负担。第四条城乡居民医疗保险特殊病种门诊医疗保障资金规模，原则上控制在当年度城乡居民医疗保险基金总额的8%。特殊病种门诊医疗保障资金规模，根据医疗保险基金运行情况、参保患者门诊

3、医疗需求，在科学测算的基础上适时调整、合理确定。第五条参保人员按规定足额缴纳基本医疗保险费，所患疾病属于统筹地区规定的特殊病种范围，且符合规定的诊断纳入标准，经规定程序核准后可以享受相应的特门待遇。第二章组织机构与职责第六条市、县（市、区）人力资源和社会保障行政部门负责本辖区内医疗保险特殊病种范围以及门诊医疗待遇标准等政策制定、监督管理。特殊病种纳入标准参照省人力资源和社会保障厅制定的政策执行。第七条在同级人力资源和社会保障行政部门的领导下，各统筹地区设医疗保险特殊病种评审专家委员会（以下简称评审专家委员会），负

4、责参保人员特殊病种门诊医疗待遇核准。评审专家委员会应由具有副主任医师职称以上的临床医学专科医师、医疗保险行政管理以及经办机构有关工作人员组成。第八条各统筹地区医疗保险经办机构具体负责特殊病种患者门诊医疗待遇落实、门诊医疗管理；负责确定特殊病种门诊医疗初审鉴定医院、鉴定医师资格的审查批准和组织专家对申报的特殊病种门诊医疗进行审定；负责落实医药机构协议管理、医药费用联网结算、信息统计分析等经办业务工作；负责指导和处理有关特殊病种门诊医疗的其他事项。第三章特殊病种范围及待遇标准第九条各统筹地区应将以下特殊病种全部纳入城

5、乡居民医疗保险基金支付范围。特殊病种包括：1、恶性肿瘤门诊康复治疗、恶性肿瘤门诊放疗及化疗；2、慢性肾功能衰竭（门诊透析治疗）；3、肝脏、肾脏、心脏、造血干细胞移植术后的抗排异治疗；4、高血压病Ⅲ期（有心、脑、肾、眼并发症之一）；5、糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经病变之一）；6、冠心病；7、脑血管意外（包括脑出血、脑梗塞、蛛网膜下腔出血）后遗症康复治疗；8、血友病；9、精神分裂症及情感性精神病；10、肺结核；11、系统性红斑狼疮（有心、肺、肾、脑及血液系统并发症之一）；12、慢性再生障碍性贫血；13、肝硬化

6、；14、苯丙酮尿症（PKU限0-14岁）；15、帕金森氏病；16、肺心病（出现右心衰者）；17、风湿性心脏病（心功能Ⅲ级）；18、哮喘或喘息性支气管炎；19、类风湿性关节炎；20、慢性活动性肝炎；21、原发性血小板减少性紫癜；22、多发性硬化症；23、重症肌无力；24、肝豆状核变性；25、多发性骨髓瘤；26、系统性硬化症；27、中枢神经系统脱髓鞘疾病；28、垂体瘤；29、克隆病；30、癫痫；31、慢性心力衰竭；32、阿尔茨海默病（老年痴呆）；33、泛发型银屑病；34、慢性丙型肝炎；35、小儿脑性瘫痪康复治疗（0-

7、7岁）；36、肺动脉高压；37、地中海贫血；38、慢性阻塞性肺疾病；39、恶性肿瘤晚期恶病质（家庭病床）；40、植物人（家庭病床）；41、晚期血吸虫病；42、尘肺病；43、普瑞德威利综合症（小胖威利症）；44、肾病综合症（见附件1）。不在上述范围以内，但各统筹地区原来已经纳入特殊病种范围管理的，可继续执行。第十条参保人员患有多种疾病并达到特殊病种确认标准的，只能申报特殊病种范围内的一种。符合基本医疗保险目录规定的医疗费用，在支付标准定额内由统筹基金和参保人员共同负担。第十一条各统筹地区根据特殊病种患者医疗消费水平

8、和门诊医疗保障资金使用情况，合理确定特殊病种门诊医疗费用定额支付标准。长沙市本级特殊病种门诊医保支付标准（见附件2），县（市、区）参照执行。城乡居民医保制度原有保障政策规定的报销水平如高于本文件规定的保障待遇，可继续按照原有保障政策执行。第四章核准程序第十二条各统筹地区建立特殊病种门诊医疗待遇专家委员会评审核准程序。核准工作流程包括：申报、医院初审、专家评审、复核、结果反