西安医疗保险门诊特殊病种操作规范

《西安医疗保险门诊特殊病种操作规范》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在学术论文-天天文库。

1、西安市医疗保险门诊特殊病种操作规范（2018年版）一、门诊恶性肿瘤放化疗操作规范（一）操作流程1.操作流程（1）定点医疗机构专科医生填写《西安市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种特殊检查(治疗)项目审批表》（以下简称101表）、《西安市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种及特殊治疗项目费用明细表》（以下简称102表）或《西安市城镇居民基本医疗保险门诊特殊病种审批表》（以下简称201表）。（2）定点医疗机构医保办审核并盖章。（3）市或区县社保经办机构审批备案。（4）定点医疗机构进行治疗并挂账结算。2.注意事项（1）101、102（居民201）表均为一式三

2、联，每一联都需定点医疗机构盖章确认。（2）医生填写101、102（居民201）表时，表格中治疗计划栏填写的治疗方案要与处方保持一致，要求填写内容清晰，写明药品通用名、剂量、规格、数量和用法。—43—（3）门诊化疗用药以医生填写的101、102（居民201）表和处方为准，不超过3个月用药量。（4）一次治疗方案的审批总费用原则控制在20000元以内。（5）各级社保经办机构在审批备案时，要加盖审批备案业务章。（6）同种治疗方案审批时间不能重叠，本次治疗计划即将结束的前10天之内可审批下一次的治疗方案。（二）费用报销1.参保居民患恶性肿瘤门诊使用抗肿瘤药

3、物，乙类药品先行自付5%后，个人负担40%，统筹基金支付60%；参保职工乙类药品先行自付5%后，个人负担30%，统筹基金支付70%。对我市医疗保险特药管理范围内的抗肿瘤药物，按照西安市人力资源和社会保障局《关于落实国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2017年版）和国家谈判药品纳入支付范围有关事项的通知》（市人社函〔2018〕308号）文件规定的分担比例进行支付。2.参保居民患恶性肿瘤门诊放射治疗，个人负担40%，统筹基金支付60%；参保职工个人负担30%，统筹基金支付70%。（三）就医管理1.办理门诊放化疗审批需提供以下资料：—43—

4、（1）西安市城镇职工社（医）保卡或《居民医保证》。（2）身份证原件及复印件。（3）确诊为恶性肿瘤的病案首页或诊断证明，病理检查报告单原件、复印件，或有提示为恶性肿瘤诊断的辅助临床检查报告单。（4）就诊医院开具的101、102表或201表，并经所在医院医保办审核。2.化疗辅助用药还需开具医疗保险专用处方并划价，用量不超过3个月。3.所有药品使用必须符合药品的适应症范围。4.门诊使用化疗药做膀胱灌注的参保职工，每三个月可报销一次膀胱镜检查的费用，个人负担30%，统筹基金支付70%。（四）化疗用药及放射治疗报销范围1.门诊化疗用药范围（1）抗肿瘤药物西

5、药部分项目编码药品名称剂型报销标志适应症100026452氮芥注射剂甲类100027088环磷酰胺口服常释剂型甲类100026582环磷酰胺注射剂甲类100025881苯丁酸氮芥口服常释剂型乙类100026583美法仑口服常释剂型乙类100026584硝卡芥注射剂乙类—43—100026539异环磷酰胺注射剂乙类100026586白消安口服常释剂型甲类100025674白消安注射剂乙类100026592司莫司汀口服常释剂型甲类100026588福莫司汀注射剂乙类限二线用药100026589卡莫司汀注射剂乙类100027089洛莫司汀口服常释剂型乙

6、类100026590尼莫司汀注射剂乙类100026596塞替派注射剂甲类100026593达卡巴嗪注射剂乙类100026594氮甲口服常释剂型乙类100026597替莫唑胺口服常释剂型乙类限二线用药100026598甲氨蝶呤注射剂甲类100023413甲氨蝶呤口服常释剂型甲类100026608巯嘌呤口服常释剂型甲类100026604氟达拉滨口服常释剂型乙类限B细胞慢性淋巴细胞白血病或滤泡淋巴瘤100026605氟达拉滨注射剂乙类限B细胞慢性淋巴细胞白血病或滤泡淋巴瘤100026607硫鸟嘌呤口服常释剂型乙类100026609阿糖胞苷注射剂甲类10

7、0021359替加氟口服常释剂型甲类100021361替加氟栓剂乙类100021360替加氟注射剂乙类100021362替加氟氯化钠注射液乙类100026610地西他滨注射剂乙类限高危的骨髓增生异常综合征患者—43—100027310吉西他滨注射剂乙类100026621卡莫氟口服常释剂型乙类100026622卡培他滨口服常释剂型乙类100026625去氧氟尿苷口服常释剂型乙类100021358替吉奥口服常释剂型乙类100021370长春新碱注射剂甲类100021364长春地辛注射剂乙类100021366长春碱注射剂乙类100021369长春瑞滨口

8、服常释剂型乙类100021367长春瑞滨注射剂乙类100021376依托泊苷注射剂甲类100021379依托泊苷口服常释剂型乙类1000