4-西安市医疗保险门诊特殊病种操作规范

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1、西安市医疗保险门诊特殊病种操作规范一、门诊恶性肿瘤放化疗操作规范（一）政策依据1、西安市人民政府关于印发《西安市城镇职工医疗保险暂行办法》的通知（市政发〔1999〕138号）；2、《西安市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》；3、《西安市基本医疗（工伤生育）保险药品目录》（2011版）；4.《陕西省医疗服务项目价格》（2011版）。（二）备案登记1、办理门诊化疗放疗审批需提供以下资料：（1）《职工医保专用病历》或《居民医保证》；（2）身份证原件及复印件；（3）确诊为恶性肿瘤的病案首页或诊断证明，病理检查报告单原件、复印件，或有提示为恶性肿瘤诊断的辅助临床检查

2、报告单；（4）就诊医院开具的《西安市城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病检查治疗项目审批表》（101表）；《西安市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种及特殊治疗项目费用明细表》（102表）；《西安市城镇居民基本医疗保险门诊特殊病种审批表》（201表），并经所在医院医保办审核。（5）化疗辅助用药还需开具医疗保险专用处方并划价，用量不超过3个月。2、操作流程（1）定点医疗机构专科医生填写101、102（居民201）审批表；（2）定点医疗机构医保办审核并盖章；（3）市或区县经办机构审核备案。（4）定点医疗机构进行治疗并挂账结算。3、注意事项（1）101、102（居民201）表均为

3、一式三联，每一联都需定点医疗机构盖章确认。（2）医生填写101、102（居民201）表时，表格中治疗计划栏填写的治疗方案要与处方保持一致，要求内容填写清晰，写明药品通用名、计量、规格、数量和用法。（3）门诊化疗用药具体以医生填写的101、102（居民201）表和处方为准，不能超过3个月用药量。（4）一次治疗方案的审批表总费用控制在20000元以内。（5）各级医保经办机构在审批备案时，要加盖审批业务章。（6）同种治疗方案审批时间不能重叠，此次治疗计划即将结束的前一周方可审批下一次的治疗方案。（三）费用结算1、参保居民患恶性肿瘤门诊使用抗肿瘤药物，个人负担40%，统筹基

4、金支付60%；参保职工乙类药品先行自付5%后，个人负担30%，统筹基金支付70%。2、参保居民恶性肿瘤门诊放射治疗，报销参考省物价标准收费，个人负担40%，统筹基金支付60%；参保职工个人负担30%，统筹基金支付70%。（四）化疗用药及放射治疗范围1、门诊化疗用药范围（1）抗肿瘤药物西药部分参考《西安市基本医疗（工伤生育）保险药品目录》（2011版）西药部分第10大类抗肿瘤药物。药品分类编号中文名称英文名称剂型甲类433阿霉素Doxorubicin注射剂434白消安Busulfan口服常释剂型435丙卡巴肼Procarbazine口服常释剂型436氮芥Chlorme

5、thine注射剂437环磷酰胺Cyclophosphamide口服常释剂型★(437)环磷酰胺Cyclophosphamide注射剂438卡铂Carboplatin注射剂439柔红霉素Thiotepa注射剂440塞替派Cisplatin注射剂441顺柏Mitomycin注射剂442丝裂霉素Semustine注射剂443司莫司汀Aclarubicin口服常释剂型乙类444阿柔比星Amsacrine注射剂445安吖啶Oxaliplatin注射剂446奥沙利铂Busulfan注射剂★(434)白消安Chlorambucil注射剂447苯丁酸氮芥Pirarubicin口服常

6、释剂型448吡柔比星Epirubicin注射剂449表柔比星Formylmerphalan注射剂450氮甲Fotemustine口服常释剂型451福莫司汀Meisoindigotin注射剂452甲异靛Carmustine口服常释剂型453卡莫司汀Altretamine注射剂454六甲蜜胺Altretamine口服常释剂型455洛铂Lobaplatin注射剂456洛莫司汀Lomustine口服常释剂型457美法仑Melphalan口服常释剂型458奈达铂Nedaplatin注射剂459尼莫司汀Nimustine注射剂460顺铂氯化钠CisplatinSodiumChl

7、oride注射剂461替莫唑胺Temozolomide口服常释剂型462硝卡芥Nitrocaphane注射剂463异环磷酰胺Ifosfamide注射剂10.1.2影响核酸合成药物甲类464阿糖胞苷Cytarabine注射剂465氟尿嘧啶Fluorouracil口服常释剂型★(465)氟尿嘧啶Fluorouracil注射剂466甲氨蝶呤Methotrexate口服常释剂型★(466)甲氨蝶呤Methotrexate注射剂467羟基脲Hydroxycarbamide口服常释剂型468替加氟Tegafur口服常释剂型乙类469达卡巴嗪Dacarbazine注射剂470