肺内外原因导致急性呼吸窘迫综合征实施俯卧位通气的时间选择

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1、肺内/外原因导致急性呼吸窘迫综合征实施俯卧位通气的时间选择黄英姿邱海波刘玲东南大学附属中大医院ICU东南大学急诊与危重病医学研究所病理生理特点ARDSLungvolumedecreasedmarkedlyCompliancereducedsignificantlyVentilation/perfusionmismatchARDS---肺复张策略肺保护与肺开放小潮气量最佳PEEPSighSIPPV自主呼吸肺泡塌陷、肺不张肺容积减少肺内分流增加通气血流比例失调分泌物引流不畅SupinePronePositi

2、on改善胸腔内压力梯度的变化减少肺内分流，改善V/Q增加功能残气量促进分泌物引流俯卧位一定时间后新的重力依赖区形成氧合改善PPV实施的时间SourceyearpatientsPP患者对PPV的反应no（h）(PPV后氧合改善>20%)Pappert199412267%Stocker1997250.75-42100%Ullrich19997512Curley2000252084%Gattinoni20011527±1.870%FromMonicaS,Chest,2003,124,269-274最佳时间？肺

3、内/外原因导致的ARDS根据ARDS的病因将其分成两类肺内原因导致的ARDS(ARDSp)肺外原因导致的ARDS(ARDSexp)损伤类型直接损伤(误吸、肺部感染、肺挫伤、溺水)间接损伤(非肺部感染或感染性休克、胰腺炎)病理生理特征肺泡上皮细胞损伤及炎性渗出为主肺泡或间质水肿及压迫性肺不张为主增加PEEP对呼吸力学的影响肺顺应性降低肺/胸廓顺应性增加PEEP对肺泡影响开放肺泡过度膨胀塌陷肺泡复张PPV？？？？FromRoubyJJ.IntensiveCareMed,2000,26:1046Puybass

4、etL.IntensiveCareMed,2000.26:1215GattinoniL.AmJRespirCritCareMed,1998,158:3肺内/外原因导致的ARDSPPV的最佳时间应该怎样选择？？一、研究对象及分组2002年6月-2002年10月收住东南大学附属中大医院ICU的21例需机械通气的ARDS患者符合1992年欧美联席会议提出的ARDS诊断标准。按ARDS的病因分成ARDSp组和ARDSexp组ARDSp9例(男6女3)，7例ARDSexp(男5女2)5例因混合原因所致的ARDS未

5、纳入本研究。ARDS发病时间<72h材料与方法导致ARDS的原因ARDSpARDSexp重症肺炎5例重症胰腺炎2例误吸2例药物中毒1例肺挫伤1例严重低蛋白血症2例溺水1例腹部外伤1肠梗阻、肠切除术后1例二、俯卧位通气的实施基础通气模式：容量控制通气，潮气量8ml/kg，吸气时间1.2~1.4秒，吸气流速40L/min，呼吸频率20次/min，PEEP（9.82.5）cmH2O，吸入氧浓度(FiO2)（0.610.15）俯卧位通气的实施：4~6名医护人员协作，将患者置于俯卧位，持续2h。患者头偏向一侧

6、，避免压迫气管插管。额部、双肩、下腹部及膝部垫入软垫，避免胸廓受压。材料与方法三、监测1、血流动力学：HR、MAP、CVP2、血气监测：PaO2、PaCO2。计算PaO2/FiO2。3、肺力学监测：PIP，Pplat，Raw，计算Cst,rs，Cst,rs=VT/(Pplat－PEEP)4、胸部CT：两组患者各选取3例拍摄胸部CT。仰卧位拍摄胸部CT后立即实施俯卧位，10min后再拍摄胸部CT，观察CT影像变化。5、监测时间：分别在俯卧位前、俯卧位后30min和2h监测并记录上述各项指标。6.观察条件：

7、观察期间，维持CVP稳定，输液速度和呼吸机条件保持恒定，不使用利尿剂。材料与方法四、统计学方法数据以均值标准差(xs)表示，统计学处理采用SPSS11.5软件。两组间数据比较采用t检验。组内不同时间点参数比较先进行方差齐性检验，若方差齐采用随机区组F检验，方差不齐采用Wilcoxon法非参数检验。俯卧位通气氧合反应率比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。材料与方法ARDSp组与ARDSexp组一般情况与基础状态比较无差异ARDSp组(n=9)ARDSexp组(n=7)pAPPACHEII

8、评分21.73.920.66.30.88PaO2/FiO2(mmHg)130.636.2116.555.00.55PEEP(cmH2O)10.32.69.12.50.40Cst,rs(ml/cmH2O)30.712.933.06.90.69Raw(cmH2O.S-1.L-1)10.81.410.22.10.92HR(次/分)113.612.2105.611.30.20MAP(mmHg)80.77.486.37.7