俯卧位通气在急性呼吸窘迫综合征中的临床应用及护理进展

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1、万方数据护士进修杂志2007年lo月第22卷第19期·综述·俯卧位通气在急性呼吸窘迫综合征中的临床应用及护理进展苏纯音任国琴俞萍涂小妹(南京医科大学附属无锡二院，江苏无锡214002)关键词俯卧位通气急性呼吸窘迫综合征护理中图分类号：R472．35文献标识码：A文章编号：1002—6975(2007)19一1745一03近年来，俯卧位通气成为治疗急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的有效辅助措施之一，它通过增加功能残气量，改变膈肌的运动方式和位置，利于分泌物引流，改善肺依赖区的通气血流灌注，减少纵隔和心脏对

2、肺的压迫，改变胸壁的顺应性来改善氧合，治疗难治性低氧血症。本文就目前普遍接受的俯卧位通气改善ARDS患者氧合的机制、通气的优越性和安全性及临床上俯卧位通气的实施与监护中的有关问题作一简要综述。l概述急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是由于感染、休克、创伤及烧伤等疾病过程中，肺实质细胞损伤导致的以进行性低氧血症、呼吸窘迫为特征的临床综合征[1]。最主要的病理生理特点为分流增加、通气／血流(V／Q)失调，导致其临床最主要特点：呼吸窘迫、难治性低氧血症。俯卧位通气(proneventilation)[2]是指在

3、施行机械通气时，把患者置于俯卧式体位，以使下垂不张区域肺扩张，改善通气灌注比例。自1974年，Bry锄首先提出俯卧位通气可能会改善背侧肺通气，从而改善氧合后，国内外不断有学者研究证实了俯卧位通气在ARDS患者治疗中的优越性[3]，据以往的研究报道显示，75％的急性肺损伤(AU)和ARDS患者对俯卧位通气有较好的反应，Pa02平均增长为5．47kPa[引。同时也逐渐成为护理研究的热点之一[5]。2俯卧位通气改善氧合的机制俯卧位通气改善氧合的机制总结起来主要包括作者简介：苏纯音(1963一)，女，江苏无锡

4、，本科，副主任护师，护理部主任，从事危重症护理及护理管理工作以下几点：增加功能残气量；改变膈肌的运动方式和位置；有利于分泌物的引流；改善肺依赖区的通气血流灌注；减少纵隔和心脏对肺的压迫；改变胸壁的顺应性[6]。其中肺组织通气重新分布，V／Q改善，分流减少为目前普遍接受的观点。俯卧位能使通气时肺内的气流得到更均匀的分配，主要是地心引力对跨肺压(Ptp)有很大的影响。同时在仰卧位时，背面肺组织受腹内压和心脏及纵隔的压迫[7]，转换成俯卧位后就会减小从前胸壁到背部的压力梯度，改变局部区域的Ptp，继而会改变

5、肺重力依赖区和非重力依赖区的气流分布，使气流在肺内的分布更均匀。专家利用CT扫描发现哺]：ARDS患者(当处于仰卧体位时)两边肺部的背部皆已变实，导致通气不足，血流灌注比不均。所以，把ARDS患者处于俯卧式体位，患者背部已变实的肺部，便会被转到身体的上方；而上方的正常肺部便会被转到身体的下方或底部。这时，通气时气体送往底部正常的肺部便能产生正常的通气。而被转往上方已变实的肺部，会因地心引力及水压减低的关系而重新慢慢张开。3俯卧位通气的优越性及安全性20世纪80年代，随着人们对AU／ARDS病理生理学的

6、进一步认识，治疗策略不断得到改进。作为治疗ALI／ARDS的一种辅助手段，俯卧位通气开始逐渐受到重视。特别是近年来，人们对ALI／ARDS肺泡病变的不均一性和呼吸机相关性肺损伤(ⅥLI)认识的不断深入，机械通气策略发生了显著的转变。目前在治疗ARDS可防止ⅥU的通气策略主要是限制吸气末肺泡的过度膨胀和维持呼气末最佳肺容积[9]。Lim等口o]研究发现，在达到同等的氧合前提万方数据·1746·下，俯卧位组的ARDS患者所需的氧浓度和PEEP均较仰卧位时低。俯卧位通气作为肺保护策略的一种手段，再次成为人们

7、研究和讨论的热点。4实施4．1俯卧位通气的适应症俯卧位通气适用于氧合障碍的患者。无论任何原因的肺水肿，合理使用呼气末正压(PEEP)仍不能将吸入氧浓度(Fi0：)降至60％以下，即可以使用俯卧位通气。研究也发现并不是所有的患者对俯卧位通气均有反应，因此辨别出哪种患者对俯卧位通气治疗反应性较好对I临床治疗是非常有意义的。根据病因将ARDS分为肺源性和肺外源性。Lim等[Io]对肺源性与肺外原因所致ARDS／ALI俯卧位通气比较发现，肺外源性ARDS／ALI实施俯卧位通气效果较好。4．2俯卧位通气的禁忌症

8、有些ARDS患者是不能使用俯卧位通气的：如脑水肿、颅内高压、面部骨折、脊柱骨折、锁骨骨折、腹侧面有烧伤或开放性外伤、孕妇和严重血流动力学不稳定的患者(这类患者不能耐受剧烈的体位改变)。还有一些特殊的患者需引起我们的注意，如血流动力学不稳定需转换至仰卧位进行心肺复苏的患者。Fridrich等[1妇研究观察了148例施行俯卧位通气的患者，其中因血流动力学不稳定需转至仰卧位进行心肺复苏的只有6例，发生率只有4％。由于对肥胖患者实施俯卧位通气有一定的困难，所以只