XX区慢性病及其危险因素监测(2015)家庭问卷

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1、贴问卷编码条处根据中华人民共和国《统计法》第三章第十五条规定，“属于私人、家庭的单项调查资料，非经本人同意，不得外泄”。XX区慢性病及其危险因素监测（2015）家庭问卷调查对象姓名：__________________电话：__________________监测点名称（街/镇）：_____________监测点代码：□□□□□□调查员签名:______________________日期：2015年□□月□□日监测点质控员签名：_______________日期：2015年□□月□□日XX区疾病预防控制中心2015年5

2、月家庭联系记录HC1日期___月___日HC2联系时间1工作日白天12工作日晚上23节假日3HC3联系（调查)结果1调查户接受并完成调查12部分完成（仅接受了部分调查后因调查户拒绝或其他原因调查被中止，且未能继续完成）23调查户不能确定是否接受调查34调查户拒绝调查45未找到调查户（临时外出、搬家等）588其他，请说明：8818周岁及以上家庭成员登记表姓名HR1性别HR2年龄HR3家庭成员编号HR4被抽中对象的联系方式1=男2=女填写家庭成员登记表、抽取调查对象的方法：1.只填写18周岁及以上常住人口（指在家居住半年以上

3、）2.先填男性，按照年龄从大到小的顺序3.再填女性，按照年龄从大到小的顺序4.给表格中的家庭成员顺序编号5.对照分配的KISH表编码，找到KISH表指示的家庭成员序号，该家庭成员纪委抽取的调查对象6.对抽取的调查对象进行问卷调查HR5分配给该家庭的KISH表□□A、B1、C、D、E1、E2、FHR5入选的家庭成员编号（HR4中的数字）□□家庭饮食、燃料及伤害危险因素状况家庭饮食状况HH1您家通常有几个人在家吃早餐？□□人HH2您家通常有几个人在家吃午餐？□□人HH3您家通常有几个人在家吃晚餐？□□人HH4您家里通常一个月

4、食用多少植物油？□□.□斤调查员注意：若不知道或记不清，在小数点前靠右填“-9”，下同。HH5您家里通常一个月食用多少动物油？□□.□斤HH6您家里通常一个月食用多少食盐？□□.□斤HH7您家里通常一个月食用多少酱油？□□.□斤HH8您家里是否收到过控盐勺？1是2否……………→HH1099不清楚……→HH10HH9如果是，您家是否一直在使用？1一直没有用2曾经用过，现在不用了3一直在用88其他HH10您家里是否收到过控油壶？1是2否……………→HH1099不清楚……→HH10HH11如果是，您家是否一直在使用？1一直没有

5、用2曾经用过，现在不用了3一直在用88其他HH12您家现在做饭用的最主要燃料是？1柴草/炭/木头2煤3煤气/液化气/天然气/沼气4太阳能/电88其他HH132014年，您家的总收入是多少？调查员注意：年收入和月收入只记录其中1项。1□□□，□□□元/月2□□□，□□□元/年99不知道具体收入额97拒绝回答HH142014年，您家的总支出是多少？调查员注意：年收入和月收入只记录其中1项。1□□□，□□□元/月2□□□，□□□元/年99不知道具体收入额97拒绝回答家庭经济情况60岁及以上人群健康问题以下问题是采访家庭中≥60

6、岁的成员，若无≥60岁的成员………→结束问卷家庭中每一位年龄≥60岁的成员均须采访，若≥60岁家庭成员超过4人，则优先选择年龄较大的4人进行调查填写。家庭成员顺序编码（HR1中的字母）□□□□HH15您的文化程度？1未接受正规学校教育11112小学未毕业22223小学毕业33334初中毕业44445高中/中专/技校55556大专毕业66667本科毕业77778研究生及以上8888HH16您目前的婚姻状况？1未婚11112已婚22223同居33334丧偶44445离婚55556分居6666HH17您现在或过期主要从事什么职

7、业？1工人，是否长期接触铅、锰、汞、砷？1111①是②否③不清楚①②③①②③①②③①②③2农民，（含农、林、牧、渔）是否经常使用农药、杀虫剂、除草剂？2222①是②否③不清楚①②③①②③①②③①②③3教师33334科研工作者/专业技术人员44445医务工作者55556办公室人员（医务工作者除外）66667家务777788其他88888888HH18过去12个月，您有睡眠方面的问题吗？（如嗜睡、失眠、易醒、梦游、说梦话、做恶梦等）1经常有11112偶尔有22223没有3333HH19您的嗅觉（闻味）是否有变化？1是1111

8、2否2222HH20您有没有长期便秘的问题？1经常有11112偶尔有22223没有……………………→HH223333HH21便秘是否与下列原因有关？1肠道器质性疾病（包括因病服药）1111（肿瘤、炎症、手术后等）2长期服用药物（非治疗肠道器质性疾病药物，如抗高血压药、安眠药、镇静药等)222299不清楚9999999