中国慢性病及其危险因素监测个人调查表

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1、根据中华人民共和国《统计法》第三章第十五条规定，“属于私人、家庭的单项调查资料，非经本人同意，不得外泄”。中国慢性病及其危险因素监测个人调查表被调查者姓名：_______________CODE1个人编码///1完成调查2部分完成调查CODE2调查结果3拒绝接受调查88其他，请说明__________________调查员签名：_________________________质控员签名：_________________________日期：年月日日期：年月日郧西县疾病预防控制中心二〇一二年

2、九月问卷调查开始时间时:分第一部分人口统计学//A1您的出生日期年/月/日-9记不清1男A2性别2女1汉族2壮族3满族4回族5苗族6维吾尔族A3您的民族7彝族8土家族9蒙古族10朝鲜族11藏族88其他，请说明____________1未接受正规学校教育2小学没毕业3小学毕业A4您的文化程度4初中毕业5高中/中专毕业6大本/大专毕业7研究生毕业及以上1单身2分居3丧偶您目前的婚姻状况4离婚5同居6在婚88其他1农林牧渔水利业生产人员2生产、运输设备操作人员及有关人员3商业、服务业人员4国家机关、党群组织、企业、事业单位负责

3、人5办事人员和有关人员A6您的职业6专业技术人员7军人8其他劳动者9在校学生10未就业11离退休人员第二部分吸烟情况现在吸烟情况1是的，每天吸您现在是否吸烟（包括卷烟、手卷烟、B12是的，但不是每天吸……B3烟斗、水烟、嚼烟、鼻烟等）？3不吸………………………B5B2您是从什么时候开始每天吸烟的？周岁-9记不清B3您是从什么时候开始吸第一支烟的？周岁-9记不清a香烟：支b手卷烟：支c旱烟：.两d烟斗：.两下列烟草，您通常一天吸多少？B4调查员注意：记不清填“-9”，没有吸B7e水烟：.两填“0”，不到1支填“0

4、0”。f雪茄：支g非燃烧型烟草.两（如鼻烟、咀嚼烟等）：88其他，请说明：________两/支戒烟行为1是，每天吸B5您过去是否吸烟？2是，但不是每天吸3不吸……………….…..………B14B6您是什么时候停止吸烟的？周岁……….......………...…B8-9记不清……….......………..…B81是，下个月内2是，6个月内B7您目前是否打算戒烟？3是，6个月后4否，没打算戒烟9不知道1有过去12个月里，您有没有为了尝试戒B8烟而停止使用烟草制品达24小时或2没有…………………….…B11更长时间？3过去12个

5、月未使用过烟草.B13次B9如果尝试过，有多少次？-9记不清请回忆最近一次您为了尝试戒烟而停B10止使用烟草制品达24小时或更长时月或周或天间的情况，停止了多长时间？调查员注意：只填1项戒烟服务和戒烟产品过去12个月里，在您看病或接受其他1有B11卫生保健服务的时候，有没有医生询2没有…………………………B13问您有关吸烟的情况？3没接受过医疗保健服务…..…B13过去12个月里，在你看病或接受其他1有B12卫生保健服务的时候，医生有没有建2没有议您戒烟？1没有使用任何戒烟方法2戒烟门诊3尼古丁贴片、口含片、口香糖等4盐酸

6、安非他酮类药物（如“悦亭”等）5其他处方药，请说明__________您有没有用过以下方法来帮助您戒B13烟？6中药（可多选）7针灸8催眠9戒烟热线10电子雾化烟雾器88其他戒烟方法，请说明__________被动吸烟通常一周内，您是否有在一天里吸入1几乎没有…………………….…B16别人吸烟产生的烟雾（被动吸烟）累B14计超过15分钟的情况？如果有，为几2有，为天天？1家里2工作场所您通常会在哪些地方被动吸烟？3餐厅B15（可多选）4娱乐场所5公共交通工具及其等候室88其他，请说明____________第三部分饮酒情况C1过去12个月里

7、，您喝过酒吗？1喝过2没喝过…...…...........………D11每天25-6天/周过去12个月里，您至少喝半两高度白酒，33-4天/周C2或1两低度白酒，或1易拉罐啤酒，或141-2天/周两半黄酒，或3两葡萄酒的情况如何？51-3天/月6少于1天/月C3过去12个月里，在您喝酒的日子里，通常一天喝多少？调查员注意：记不清靠右填“-9”，没有喝靠右填“0”。a.白酒（≥42度）.两b.白酒（<42度）.两c.啤酒.瓶e.黄酒、糯米酒.两f.葡萄酒.两1喝过C4过去30天里，您喝过酒吗？2没喝过.......

8、..............................C71喝过，为天C5过去7天里，您喝过酒吗？2没喝过.................