吉林省慢性病及其危险因素监测调查问卷(精简版).doc

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1、根据中华人民共和国《统计法》第三章第十五条规定，“属于私人、家庭的单项调查资料，非经本人同意，不得外泄”。吉林省慢性病及其危险因素监测（2013）调查问卷调查对象姓名：__________________电话：_______________________监测点名称（县/区）：监测点代码：□□□□□□乡镇/街道名称：乡镇/街道代码：□村/居委会名称：村/居委会代码：□家庭代码：□□调查户置换情况1未置换2被置换的调查户3置换后的调查户被联系人1调查家庭成员2村/居委会人员或村医/卫生服务站医生3邻居88其他人，请说明调查员签名：________________日

2、期：□□□□年□□月□□日质控员签名：________________日期：□□□□年□□月□□日本次调查是否完成是□否□未完成原因吉林省疾病预防控制中心二〇一三年七月家庭登记表在以下家庭成员登记表中的每一行填写一位调查户家庭成员的信息（包括户籍在调查户，但并未在调查户居住的人）。按照先男性，后女性，年龄从大到小填写。参照以下条件，筛选出不符合个人问卷调查的家庭成员，在HR7中填写未入选调查的原因。对符合个人问卷调查资格的家庭成员按先男性、后女性，年龄从大到小进行编号，填写在HR7中。*：与户主的关系：1=户主，2=配偶，3=儿子或女儿，4=儿媳或女婿，5=孙子

3、女或外孙子女，6=父母，7=公婆/岳父母，8=兄弟或姐妹，9=祖/外祖父母，10=其他亲属，11=无亲属关系（朋友、服务人员、寄宿者、投宿者、其他）**：户籍所在地：1=在本县（区）2=在本地市其他区3=在本地市其他县4=在本省（自治区、直辖市）其他地市5=在其他省（自治区、直辖市）***：未入选调查的原因：1=年龄<18岁2=过去12个月内在调查家庭居住<6个月3=孕妇，或者聋哑人或其他认知障碍4=户籍在调查户但未在调查户居住HR1HR2HR3HR4HR5HR6HR7HR8HR9姓名与户主的关系*性别（1=男2=女）年龄户籍所在地**未入选调查的原因***家庭

4、成员编号分配给该家庭的KISH表A、B1、B2、C、D、E1、E2、F入选的家庭成员编号□□□家庭饮食及经济状况HH1通常有几人在家吃早餐□人HH2通常有几人在家吃午餐□人HH3通常有几人在家吃晚餐□人HH4您家里通常一个月食用多少植物油？调查员注意：若不知道或记不清，在小数点前靠右填“-9”，下同。□□.□斤HH5您家里通常一个月食用多少动物油？□□.□斤HH6您家里通常一个月食用多少食盐？□□.□斤HH7您家里通常一个月食用多少酱油?□□.□斤HH8您家里是否使用过以下膳食指导支持工具？（可多选，在选中的选项前面□填“1”,）□控盐勺□控油壶□腰围尺□BMI

5、尺是否糖尿病：1是2否调查开始时间（24小时制）：□□时□□分第一部分基本信息A1您的出生日期调查员注意：哪项记不清则在相应项内靠右填“-9”□□□□年□□月□□日A2性别1男2女A3您的民族1汉族2壮族3满族4回族5苗族6维吾尔族7彝族8土家族9蒙古族10朝鲜族11藏族88其他民族A4您的文化程度1未接受正规学校教育2小学未毕业3小学毕业4初中毕业5高中/中专/技校6大专毕业7本科毕业8研究生及以上第二部分吸烟情况B1您现在吸烟吗，每天吸、不是每天吸、还是不吸？1是的，每天吸2是的，但不是每天吸……..………è3以前吸，但现在不吸………..……è4从不吸………

6、………………..……èB3B8B11B2您是从什么时候开始每天吸烟的？调查员注意：“记不清”填“-9”□□周岁B3您现在平均每天（每周）吸多少支机制卷烟？调查员注意：每日吸烟者回答选项1，非每日吸烟者回答选项21□□支/天2□□支/周3不吸机制卷烟B4过去您是否戒过烟？（这里的戒烟指认真考虑过要戒烟并有所行动）1是2否…….……..……………………….èB6B5您停止吸烟多长时间了？a□□年b□□月c□□周d□□日B6通常情况下，您每周接触二手烟的天数是？（二手烟是指吸烟时，吸烟者呼出的以及卷烟末端散发出的烟雾）1每天2平均每周有4-6天3平均每周有1-3天4没

7、有99不知道/记不清B7据您所知，吸烟会不会造成严重的疾病？1会2不会……...…………….………….è99不知道……..……….…..………….èB14B14B8据您所知，吸烟会不会造成以下疾病？会不会不知道/不确定a中风（脑卒中，脑血栓）1299b心脏病发作1299c肺癌1299B9据您所知，吸入二手烟烟雾会不会造成严重的疾病？1会2不会……...…………...………….è99不知道……..…………..………….èB16B16B10据您所知，吸入二手烟烟雾会不会引起下列疾病？会不会不知道/不确定a成人心脏疾病1299b儿童肺部疾病1299c成人肺癌1299第

8、三部分饮酒情况C1过去1