劳动法和社会保障法 第十七章

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1、劳动法和社会保障法主编林嘉第十七章医疗保险法第一节医疗保险法概述第二节城镇医疗保险制度第三节农村合作医疗保险制度第一节医疗保险法概述一、医疗保险法的概念和特点二、医疗保险法律制度的类型三、医疗保险法律关系一、医疗保险法的概念和特点（一）医疗保险法的概念医疗保险法是指人们因生病或非因工负伤需要治疗时，由国家或社会为其提供必需的医疗服务及物质帮助的一种社会保险法律制度。（二）医疗保险法的特点1、实质公平性。2、适用范围的广泛性。3、医疗保险法所涉及的法律关系十分复杂。引例医疗保险与病假工资案二、医疗保险法律制度的类型1、自愿保险模式。2、强制性医疗

2、储蓄模式。3、强制保险模式。4、免费全民医疗保险模式。三、医疗保险法律关系要把握医疗保险法律制度，应当以医疗保险法律关系的各主体所承担的义务为线索。1、政府。2、医疗保险机构。3、医疗服务机构。4、被保险人。5、用人单位。第二节城镇医疗保险制度一、城镇基本医疗保险制度的历史二、医疗保险制度的原则三、城镇医疗保险的覆盖范围和缴费办法四、城镇医疗保险基金的筹集与管理五、医疗费用的支付六、补充医疗保险一、城镇基本医疗保险制度的历史我国的城镇医疗保险制度建立于20世纪50年代。20世纪80年代以来，我国开始了医疗保险制度的改革，1998年建立了城镇职工

3、基本医疗保险制度。二、医疗保险制度的原则（一）医疗保险水平与经济发展水平相适应（二）强制与自愿相结合的原则（三）明确中央和地方政府的责任（四）坚持统筹协调三、城镇医疗保险的覆盖范围和缴费办法（一）城镇医疗保险的覆盖范围一种是《决定》覆盖范围之内的城镇正式就业人员，这类人员参加医疗保险是强制性的。另一种是《试点意见》覆盖范围之内的城镇非从业居民，这类人员参加医疗保险是自愿性的。（二）城镇医疗保险的缴费方式按照《决定》的规定，职工基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率应控制在职工工资总额的６％左右，职工缴费率一般为本人工资收入的２％

4、。随着经济发展，用人单位和职工缴费率可作相应调整。四、城镇医疗保险基金的筹集与管理（一）城镇医疗保险基金的统筹医疗保险基金统筹层次既要考虑医疗保险基金互助互济的功能和公平性，还要考虑地区之间经济发展和医疗消费水平的差异。基本医疗保险原则上以地级以上行政区（包括地、市、州、盟）为统筹单位，但也可以县（市）为统筹单位。（二）医疗保险基金的统账结合目前我国城镇职工医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。（三）特殊人群的缴费问题离休人员、老红军的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，支付确有困难的，由同级人民政府帮助解决。（四）城镇基本医疗保险基金的管

5、理和监督机制基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用。各级劳动保障和财政部门要加强对基本医疗保险基金的监督管理。统筹地区应设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织，加强对基本医疗保险基金的社会监督。五、医疗费用的支付（一）预付制与后付制（二）我国医疗费用的支付方式与主要规则我国一直沿用的、也是运用最广泛的“先看病，后报销”的医疗费用结算方式属于“后付制”。（三）医保定点机构与后付制我国医疗费用的支付报销机制是与定点医疗机构联系在一起的。［理论探讨］医疗费用的支付方式与医疗保

6、险法律关系后付制是由医疗保险法律关系的第三方，在医疗服务发生后对供方进行事后补偿的，这种方式会诱导供方在自身的经济利益刺激下，对患者过度提供服务。预付制比较容易改善第三方的被动局面，主动控制总支出，约束提供者。六、补充医疗保险1、企业补充医疗保险。2、职工商业补充医疗保险。3、职工互助医疗保险。第三节农村合作医疗保险制度一、农村合作医疗保险制度的历史与现状二、新型合作医疗保险的基本内容一、农村合作医疗保险制度的历史与现状从新中国成立到20世纪50年代末，农村合作医疗处于各地自发建设的阶段。20世纪70年代末期以后，农村合作医疗开始走向低潮。20

7、世纪80年代后期，农村社会成员的医疗问题又引起了有关政府部门的重视。1998年城镇职工医疗保险改革启动后，国务院又启动了新型农村合作医疗制度试点。二、新型合作医疗保险的基本内容（一）政府的财政支持（二）新型合作医疗保险的覆盖范围（三）资金的筹集（四）医疗费用的支付（五）合作医疗基金的管理