性肺损伤／急性呼吸窘迫综合征的肺保护及通气治疗策略

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1、急性肺损伤／急性呼吸窘迫综合征的肺保护及通气治疗策略广西区人民医院MICU熊滨急性肺损伤(Acutelunginjury，ALI)／急性呼吸窘迫综合征(Acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS)是指由心源性以外的各种肺内外致病因素所导致的急性、进行性缺氧性呼吸衰竭，因其以炎症渗出为发病基础和与多脏器功能不全综合征（MODS）最常见的受累器官的关系一直引起世界范围的关注。ALI和ARDS具有性质相同的病理生理改变，严重的ALI或ALI的最终严重阶段被定义为ARDS。ALI／ARDS主要病理特征为肺微血管通透性增高而导致的肺泡渗出液中

2、富含蛋白质的肺水肿及透明膜形成，并伴有肺间质纤维化。由肺内炎症细胞(如嗜中性粒细胞、巨噬细胞)为主导的肺内炎症反应失控导致的肺泡毛细血管膜损伤是形成肺毛细血管通透性增高肺水肿的病理基础。病理生理改变以肺顺应性降低，肺内分流增加及通气／血流比例失调为主。临床表现为顽固性低氧血症、呼吸频数和呼吸窘迫，胸部X显示双肺弥漫性浸润影，后期多并发多器官功能障碍。一、概况1967年Asochbagh等报道12例成人急性呼吸窘迫(Acuterespirotorydistressinadult)概念以来，引起国内外学者广泛重视，，并就ARDS进行了大量临床与试验研究工作。为了与新生

3、儿或婴儿呼吸窘迫综合征(neuonatalrespilatorydistresssyndrome，NRDS：infantilerespirOtorydistresssyndrome，IRDS)相区别，被命名为成人呼吸窘迫综合征(Adultrespirotorydistresssyndrome，ARDS)。其后多年研究表明，该综合征不仅限于成人，已有大量儿童患病的报道。1991年美国胸科医师学会(ACCP)与危重病医学会(SCCM)联合提出了全身炎症反应综合征(Systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS)和多器官功能障碍综合征

4、(Multipleorgandysfuctionsyndrome，MODS)的新术语。1992年美、欧ARDS联合委员会(AECC)提出了ALI和ARDS新概念，将“A”，的含义由“Adult”(成人)改为“Acute”(急性)，1995年以来多数国内学者也主张采用急性呼吸窘迫综合征这一命名。ARDS是涉及临床各科的危重症，国外研究发现ARDS发病率在4．5～12.5／10万，尽管采取了各种救治手段，但ARDS的病死率仍介于10％～90％。SIRS、ALI和ARDS等均不是孤立、相互分割的疾病，而是严重损伤引起的全身炎症反应发展过程中的不同阶段，全身炎症反应贯穿始

5、终，即应从损伤—SIRS—全身炎症反应失控—器官功能障碍—MODS这一动态过程来看ALI和ARDS。肺脏是这一连贯的病理过程中，最易受损伤的首位靶器官，MODS是这一病理过程的严重后果，ALI或ARDS不过是MODS在肺部表现。临床证实，多数ARDS患者不同程度合并有肺外器官功能障碍。MODS发生发展过程中，ALI出现最早，发生率也最高。因此，对ALI、ARDS的理解不能局限于肺脏本身的病变，而应认识到SIRS是ALI、ARDS和MODS的共同发病基础，ALI仅是MODS重要组成部分，ALI贯穿于全过程，重度ALI是ARDS，ARDS晚期多诱发或合并MODS。SI

6、RS、ALI、ARDS和MODS的提出经历了一个概念更新和发展的过程，既强调了全身炎症反应的重要性，又更重视了从SIRS—ALI—ARDS—MODS的整个连续、进行性发展过程的动态变化，而不应局限于某一阶段，要力求早期发现其发生、发展的趋势，早期及时干预，提高治愈率。ARDS少数病人可留下肺间质纤维化，过程与肺炎等其它肺部慢性疾病所引起的肺间质纤维化大致相似，结果可引起缺氧一系列症状，是晚期ARDS病人死亡的主要原因。二、ARDS的定义和诊断标准定义：ALI/ARDS是由于炎症反应导致肺毛细血管内皮和肺泡上皮损伤，血管通透性增高的临床综合征，其临床、影像学和生理学

7、的异常表现不能用左房压或肺毛细血管压力解释。常见诱因：1．直接肺损伤因素：严重肺感染、胃内容物吸入、肺挫伤、吸入有毒气体、淹溺、氧中毒等。2．间接肺损伤因素：脓毒症(sepsis)、严重的非胸部创伤、重症胰腺炎、大量输血、体外循环、DIC等。ALI／ARDS的诊断标准1992年欧美联席会议推荐标准ALI：1、急性起病；2、低氧血症，PaO2/FiO2＜300；3、胸部X线检查两肺浸润阴影；4、肺毛细血管楔压(PCWP)≤18mmHg或临床上能除外心源性肺水肿。ARDS：1．低氧血症，PaO2/FiO2＜200；2．其他标准同ALI；1999年中华医学会呼吸学会推荐

8、标准（草案