急性肺损伤-急性呼吸窘迫综合征的机械通气策略的再认识

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1、急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征的机械通气策略的再认识【关键词】急性肺损伤　　急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是指由心源性以外的各种肺内、外致病因素引起肺泡―毛细血管损伤为主的急性呼吸衰竭，属于急性肺损伤(ALI)的严重阶段。不同的病因直接损伤肺组织或通过炎症细胞、炎性介质和细胞因子介导的炎症反应，引起肺泡膜损伤、通透性增加和微血栓形成，损伤肺泡上皮，使表面活性物质减少或消失，产生肺水肿和肺不张，导致严重而顽固的低氧血症，可诱发多器官功能衰竭。其诊断标准目前多采用1994年欧美共识会议修订的标准［1

2、］：(1)有致病的高危因素；(2)急性起病、呼吸频数和(或)呼吸窘迫；(3)低氧血症，PaO2/FiO2≤300(ALI),PaO2/FiO2≤200(ARDS)；(4)胸部X线检查示双肺浸润阴影；(5)PCmHg或临床上能除外心源性肺水肿。ARDS的发病率约为1.5～3.5/10万，虽然近年对ARDS进行了大量研究，死亡率仍高于50%。其中因为低氧血症导致的死亡占到6%～11%，且肺损伤可作为启动因素，诱发、加重多器官功能衰竭，进一步增加死亡率［2］。因此，在治疗原发病的基础上，给予有效的呼吸

3、支持，最大限度地改善患者的呼吸功能，对改善患者的预后有极大的意义。在多年的临床实践中，使用呼吸机进行机械通气成为治疗的重要手段。　　研究发现，ARDS患者肺损伤的特点是各种病因导致的“通透性肺水肿”，肺水含量增加。ARDS患者肺内不均匀分布的肺泡水肿和肺不张可占到70%～80%，参与通气的肺泡仅占30%，因此Gattioni提出了“小肺”的概念，并称之为“婴儿肺”［3］。根据复张程度可以将肺泡分为3类：开放区、萎陷区、实变区。实变区不能复张通气，萎陷区肺泡要较大的压力才能复张，且在呼气相很容易再

4、次萎陷，即间歇性复张；开放区则是保持开放和通气的肺泡［4］。合理而有效的呼吸支持就是要充分保护开放区的肺泡，使萎陷区和肺泡复张并尽可能维持开放状态，逐渐减少实变区，以增加通气、减少肺内分流、改善氧合功能，同时避免发生呼吸机相关性肺损伤(VILI)。　　1呼气末正压、小潮气量通气为主的肺保护性通气策略　　有研究显示，机械通气本身即可引起肺损伤。由于肺水肿和肺不张的存在，ARDS的有效肺容积减少，肺顺应性下降，此时采用“常规潮气量(10～15ml/kg)”进行机械通气相对于ARDS患者的“小肺”而言

5、则过大，气道压力增高，容易发生“气压伤”；而且过多的气体进入相对正常的“开放区”的肺泡，导致其过度扩张，通透性进一步增加，加重肺水肿，称之为“容积伤”；同时较大的潮气量虽然使“萎陷区”的肺泡在吸气相开放，但是在缺乏足够的PEEP支撑时，其很容易在呼气相再次萎陷，反复地开放、萎陷可产生“剪切伤”。这些都可以在已有肺损伤的基础上造成新的损伤即VILI。　　1967年Ashbaugh首次将PEEP引入ARDS的治疗，经过多年的研究证实PEEP的作用有：(1)增加肺泡内压力，减少毛细血管内液的渗出，促进

6、血管外液体的吸收，减轻肺泡及肺间质水肿；(2)使萎陷的肺泡在复张后维持较长时间的开放状态，增加功能残气量，减少分流，改善V/Q比值，从而改善氧合；(3)改善肺组织顺应性，减轻呼吸功耗；(4)减少肺血总流量；(5)促进肺泡表面活性物质的生成等。因此成为ARDS患者机械通气的重要方法。　　基于上述认识，临床逐渐采用新的通气策略：在合适的PEEP基础上，采用小潮气量通气(一般为6～8ml/kg)，限制气道压力在35cmH2O以下，避免引起呼吸机相关性肺损伤。而小潮气量通气必然会带来血CO2分压增高，称

7、之为“允许性高碳酸血症”，临床称之为“肺保护性通气策略”。　　“合适的PEEP”或称“最佳PEEP”，要求使氧合改善最大，而对气道压力和循环的影响最小，是肺保护性通气策略的关键。ARDS患者肺的压力―容积曲线(P―V曲线)为“S”形，有高低2个拐点。逐渐增加气道压力，早期随着气道压力的升高，肺容积增加不明显；气道压力增加到高于低位压力拐点(LIP)后曲线开始变得陡直，气道压力稍增加肺容积即可有明显增加；气道压力超过高位拐点(UIP)后肺容积增加有限，而气压伤的发生率明显增加。可见，气道压力在LI

8、P和UIP之间时肺组织的顺应性较好，既可满足氧合需要，又可减少气压伤的发生。其原因是逐渐增加气道压力超过LIP水平时萎陷区肺泡逐渐开始复张，增加了有效的肺容积，肺顺应性改善，且肺泡复张的数量与压力水平成正相关；而超过UIP时因大部分萎陷肺泡已经复张，有效容积难以进一步增加，反而容易发生气压伤。　　所以临床上可以测定病人的P―V曲线［5］，找到LIP和UIP，设定PEEP在两个拐点之间。一般将PEEP设为LIP+2cmH2O(是考虑到过高的PEEP对气道压和循环的不利影响)。传统的测定方法是“大注